CRRT的治疗

CRRT的治疗血液净化中心2017.5一、CRRT的定义及基本原理二、CRRT的特点1、特殊作用的特点2、优点及并发症三、CRRT的应用1、在重症肾脏疾病中的治疗应用2、在非肾脏疾病中的治疗应用四、CRRT的治疗时机五、CRRT的治疗六、小结一、CRRT的定义及基本原理血液净化技术：各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称。肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。临床上一般把单次治疗持续时间24小时的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗（IRRT），将治疗持续时间≥24小时的RRT称为连续性肾脏替代治疗（CRRT）血液净化BloodPurification腹膜透析PD血液透析HD血液滤过HF连续肾脏替代治疗CRRT血浆置换TPE血液灌流HP血浆滤过吸附CPFA免疫吸附一、CRRT的定义及原理治疗模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除率＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流＋弥散有效性清除液体清除较大分子物质清除小分子物质清除中小分子物质一、CRRT的定义及原理弥散diffusion对流convection吸附adsorption弥散作用的原理浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜弥散作用的原理浓度梯度清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）,因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小对流的原理压力梯度跨膜压（TMP）：半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶质移动从压力高的一侧到压力低的一侧跨膜压（TMP）：半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶质移动从压力高的一侧到压力低的一侧人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中弥散与对流的比较1、透析对小分子溶质清除好于滤过2、应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式3、透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果4、血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式吸附作用原理膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构膜面积对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关一、CRRT的定义及原理二、CRRT的特点特殊作用特点1、参与炎症介质（如IL-1、IL-8、补体C3a、C5a、内毒素等）的清除2、高通量透析器、生物相容性好3、可明显减轻组织或器官间质水肿从而改善循环4、维持机体内环境的稳态，便于临床用药及营养支持治疗二、CRRT的特点CRRT优点1、血流动力学状态稳定缓慢、等渗的清除水和溶质，容量波动小，胶体渗透压变化小，能随时调整液体平衡，与普通HD相比，更符合生理情况2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正、溶质清除效率高3、代谢控制率佳，利于营养支持4、长时间、大量清除容量负荷5、清除炎症介质使用高通量、高相容性滤过器，通过多种形式清除炎症介质6、可床旁完成三、CRRT的应用及进展CRRT特殊的作用特点及优点决定其广泛的应用领域三、CRRT的应用三、CRRT的应用瑞典一项ARF的多中心回顾性队列研究中，采用CRRT治疗的ARF患者同HD组相比，尽管死亡率没有差异，但肾功能恢复率前者显著增高另外一项ARF研究显示，尽管两个模式的28天、60天、90天生存率、肾脏支持时间、ICU留置时间和住院天数无差异，但是CRRT低血压的发生率低于HDCRRT在非肾脏疾病中的治疗应用•MODS•脓毒血症或败血症性休克•ARDS•挤压综合征•乳酸酸中毒•急性重症胰腺炎•心肺体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热三、CRRT的应用三、CRRT的应用CRRT应用于脓毒症、SIRS（全身炎症反应综合征）、MODS（多器官功能障碍综合症）直接清除细胞因子和炎症因子补体激活物、蛋白体酶、TNF-a、IL-1、IL-6、心肌抑制因子等，调节NF-KB表达和单核细胞凋亡间接纠正血液动力学和内环境异常--清除过多的容量负荷--纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱CRRT通过上述作用影响终点事件（如重症脓毒症、休克或死亡）发生核因子kB(NF-kB)体系主要涉及机体防御反应、组织损伤和应激、细胞分化和调亡以及肿瘤生长抑制过程的信息传递。三、CRRT的应用CRRT应用于肝衰竭清除肝脏无法清除的机体代谢废物清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子改善心血管的稳定性，防止因低血压与缺氧导致脑损伤血浆渗量变化小肝衰时全身血管阻力降低，有效循环血容量减少，血浆内NO水平增高，血透时易发生低血压，CRRT可减少风险三、CRRT的应用CRRT应用于ARDS（急性呼吸窘迫综合征）清除炎症介质、改善预后补充碳酸氢盐、纠正酸中毒，减轻高碳酸血症效果保证组织灌注情况下，控制液体平衡，减轻肺水肿，有助于改善氧合指数尤其是在与体外膜肺（ECMO）相连后，治疗效果佳三、CRRT的应用急性重症胰腺炎SAP发病急、病情危重，死亡率高胰酶异常激活、胰腺血供障碍或缺血再灌注损伤等导致的以胰腺局部微循环障碍为主的炎症反应，可导致SIRS易发生MODS易发生休克常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱以呼吸系统并发症、糖尿病最常见以胰腺脑病、ARDS病死率最高三、CRRT的应用急性重症胰腺炎SAPCRRT清除炎症介质、细胞因子，改善免疫活跃状态CRRT能明显改善SAP患者单核细胞功能，重建机体免疫系统稳态CRRT治疗急重症胰腺炎，氧合指数有明显改善，血清尿素氮、肌酐和尿酸均降低，且治疗时间越长，降低越明显CRRT能降低病死率三、CRRT的应用急性失代偿性心力衰竭和心肾综合征机体容量负荷过重是急性失代偿心力衰竭发生发展的主要原因其伴有肾功能受损时，可描述为心肾综合征应用袢利尿剂后导致的不良预后或患者被再次收住入院治疗的风险增加袢利尿剂的使用会导致去甲肾上腺素、肾素及醛固酮分泌增加，其中，肾素增加的程度与患者的死亡率呈正相关三、CRRT的应用CRRT应用于急性失代偿性心力衰竭和心肾综合征CRRT治疗患者的峰值摄氧量、运动耐量均得到明显改善血浆去甲肾上腺素、肾素和醛固酮的水平明显下降但是有研究证明，与血液透析相比，对心肾综合征患者进行单纯性的药物治疗可能更有助于肾功能的改善三、CRRT的应用CRRT应用于心脏手术后心血管手术由于应用体外循环-血流动力学的改变-激活炎症因子-患者容易并发ARF、ARDS等,甚至出现MODS，直接危及患者生命CRRT尤其是高通量血液滤过-在术后迅速浓缩血液，维持水电解质平衡，并可协助或替代肾脏功能，有助于肾脏功能的恢复-能清除一些炎症因子，减轻炎症反应-广泛地应用于心血管手术后的治疗，现在在美国有30-40%的心脏手术后应用CRRT技术三、CRRT的应用CRRT应用于烧伤烧伤伴全身感染患者随机接受CRRT治疗可显著降低内毒素、TNF-a、IL-1、IL-6和IL-8的水平，然而住院时间、死亡率并无显著差异。三、CRRT的应用CRRT应用于其他疾病1、脑外伤--CRRT技术可以平稳的降低颅内压，维持颅内压的稳态及良好的血流灌注，增加患者对颅内高压的耐受性，改善患者的预后2、乳酸酸中毒--CRRT可以排除乳酸，纠正乳酸酸中毒3、蛇毒、药物中毒--CRRT在中毒治疗中有一定的作用，可采取的模式有CVVHDF（毒鼠强）、低流量血液透析（丙戊酸钠中毒）、CVVHD(锂中毒)、高效血液透析（万古霉素过量），CAVHD（如乙二醇中毒）等4、高热、高钠血症、挤压综合征、急性肺损伤等等三、CRRT的应用严重血钠异常CRRT的介入时机不十分明确，研究表明，重度低钠血症发生38-48小时内接受CRRT治疗，Glasgow评分和APACHE评分均获得显著改善，另外几项报道显示，发生高钠血症24-48小时后接受CRRT治疗也可获得显著疗效，且未发生并发症。四、CRRT的治疗时机单纯性AKI•血清肌酐354umol/L•或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上•或无尿达12小时重症AKI•血清肌酐增至基线水平2～3倍•或尿量0.5ml/(kg.h)，时间达12小时脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗下列情况应立即给予治疗•严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等五、CRRT的治疗抗凝血滤器选择置换液治疗并发症及处理CRRT的抗凝普通肝素前稀释•首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h后稀释•首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h治疗结束前30～60min停止追加依据患者的凝血状态个体化调整剂量治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少最好4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍CRRT的抗凝低分子肝素首剂量60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30minIV追加剂量30～40IU/kg，每4～6hIV治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量CRRT的抗凝局部枸橼酸抗凝滤器前：4%枸橼酸钠180ml/h持续注入，控制滤器后游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L静脉端：0.056mmol/L氯化钙生理盐水液（10%氯化钙80ml+NS1000ml）40ml/h，控制体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L也可采用枸橼酸置换液重要：需考虑实际血流量，依据游离钙离子检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙输入速度CRRT的抗凝无抗凝剂治疗前•40mg/L肝素盐水预冲•保留灌注20min•NS500ml冲洗治疗中•每30～60min，NS100～200ml冲洗管路和滤器血滤器选择通常采用高通透性生物相容性透析器根据治疗模式的不同进行选择•推荐高通量膜•需要进行大量液体清除•推荐低通量膜•需要进行以弥散为主的清除置换液电解质：原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度碱基•常用碳酸氢盐或乳酸盐•MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐•采用枸橼酸抗凝时，要配制低钠、无钙、无碱基置换液糖•浓度通常为100～200mg/dl•无糖置换液可引起低血糖反应，高糖置换液可能引起高血糖症，不推荐温度•在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应•应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。细菌学检查•必须使用无菌置换液•高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液置换液溶质浓度范围钠135～145mmol/L钾0～4mmol/L氯85～120mmol/L碳酸氢盐30～40mmol/L钙1.25~1.75mmol/L镁0.25~0.75mmol/L(可加MgSO4)糖100~200mg/dL(5.5～11.1mmol/L)治疗参数配方置换液速度(ml/h)3000内容用量（ml）血流量（ml/min)1604升置换液4000生化及血气检验结果5％NaHCO3速度(ml/h)200PH配方注射用水(ml)0PCO2(mmHg)5%CaCl2用量（ml）0BEB10%KCl用量（ml）12HCO3－(mmol/L)50%硫酸镁（