围术期预防性应用抗菌药物调查及药物经济学分析

围术期预防性应用抗菌药物调查及药物经济学分析时间：2009年11月22日15:45来源：中国医药导报赵敏，贺晴，王燕（无锡市人民医院，江苏无锡214023）[摘要]目的：促进围术期合理、规范使用抗菌药物，降低医疗费用。方法：采用回顾性调查方法，对525例围术期患者应用抗菌药物的品种、用药时间、医疗费用等方面进行调查，并采用药物成本-效果分析方法进行评价。结果：围术期使用抗菌药物的患者502例，占95.6％；所用的药物以氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类抗菌药物为主，术后超时给药387例，占73.7％。由于不合理使用抗菌药物而多余支出药品费用达到人均819.2元。结论：围术期预防性应用抗菌药物在种类选择、用药时机和持续用药时间等方面存在不合理现象，由此导致了医疗费用的增加。[关键词]围术期；抗菌药物；药物经济学；成本-效果分析[中图分类号]R978.1[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2009）11（c）-121-03InvestigationonprophylacticapplicationofantibacterialssurroundoperationandanalysisofpharmacoeconomicsZHAOMin,HEQing,WANGYan(People'sHospitalofWuxi,Wuxi214023,China)[Abstract]Objective:Topromotereasonableandstandardusageofantibacterialssurroundoperation,decreasemedicalcost.Methods:Weappliedretrospectivereviewstudy,investigatedthevarietyofantibacterials,medicationlasttimeandmedicalcostin525patientssurroundoperation,evaluateditwithanalysisedmethodofdrugcostandeffect.Results:Thepatientsappliedantibacterialswere502cases(95.6%),themajoruseddrugswereFQNSandthirdgenerationcephalosporin.387cases(73.7%)weredosagedovertime.Theunnecessarycostwas819.2yuanpercapitaforunreasonableantibioticusage.Conclusion:Thereareunreasonablephenomenoninchoicethevariety,occasionandlasttimeofantibacterialapplyprophylacticlysurroundoperation.[Keywords]Surroundoperation;Antibacterial;Pharmacoeconomics;Analysisofcostandeffect围术期合理使用抗菌药物可有效降低手术部位切口感染率，是手术成功的重要手段，但过度使用抗菌药物会导致细菌产生耐药性、药物不良反应率提高、医疗资源浪费、患者负担加重等一系列医疗问题和社会问题。本文通过对我院泌尿外科、脑外科、妇科、肝胆外科、普外科、骨科6个科室于2006年3～4月收治的525例手术患者应用抗菌药物的情况进行调查，结合药物经济学分析。旨在合理配置和有效利用药品资源、促进临床合理用药、控制药品费用过度增长，为加强围术期抗菌药物使用管理提供参考。1资料与方法1.1一般资料抽取2006年3～4月在我院泌尿外科、脑外科、妇科、肝胆外科、普外科、骨科6个科室进行外科手术的病历525份。1.2方法按照论文研究目的设计表格内容。记录患者的各项情况，包括：科别、年龄、性别、手术名称、切口愈合情况、应用抗菌药物的名称、用法与用量、用药起止时间、住院总费用、抗菌药品费用等内容，并进行统计。2结果本次调查的525例手术患者中，男283例，女242例，平均年龄45.2岁（2～92岁）。Ⅰ类切口236例，占44.95%；Ⅱ类切口275例，占52.38%；Ⅲ类切口14例，占2.67%。2.1不同类型切口手术预防性使用抗菌药物情况本次调查的病例中，Ⅰ类切口手术236例，其中未使用抗菌药物23例，抗菌药物的使用率为90.25%，Ⅱ类切口手术和Ⅲ类切口手术的抗菌药物使用率均为100%。其中术前给药161例，占手术总数的30.7%；术前2h内给药39例，占手术总数的7.4%。Ⅰ类切口术后预防用药时间≥1d者172例，占此类手术的72.9%；Ⅱ类切口术后预防用药时间≥3d者209例，占此类手术的76%；Ⅲ类切口术后预防用药时间＞7d者2例，占此类手术的14.3%。抗菌药物用药平均时间为4.63d/人。术前、术中、术后的抗菌药物具体应用情况见表1。2.2使用频率前10位的抗菌药物选择应用例数最多的前10种抗菌药品统计，采用世界卫生组织推荐的约定日剂量（defineddailydose，DDD），以药物利用指数（DUI）来评价医生用药的合理性（DUI=用药总量/DDD×用药天数），DUI＞1为用药不合理，DUI≤1为用药合理。525例围术期患者抗菌药物使用频率最高的前10种药物排序见表2。.3抗菌药物使用费用统计525例患者平均药品费用为5423元（最低为177元，最高为166233元），占住院总费用的35.09%。平均抗菌药品费用为1664元（最低为35元，最高为21762元），占药品总费用的30.68%。抗菌药物的使用种类、构成比及费用见表3。2.4切口愈合情况切口愈合甲级为512例，占97.52％；乙级为10例，占.5不同类型切口手术预防性使用抗菌药物的成本-效果分析采用药物经济学中成本-效果分析方法进行评价，为使结果简单直观，成本直接以使用抗菌药物发生的费用计，效果即有效率，以切口愈合甲级率计。不同类型切口手术预防性使用抗菌药物的日均成本测算：Ⅰ类切口手术339.4元/d；Ⅱ类切口手术366.9元/d；Ⅲ类切口手术424.0元/d。根据《抗菌药物临床应用指导原则》及相关文献，列出合理使用和不合理使用抗菌药物两种情况。不同类型切口手术预防性使用抗菌药物的成本-效果分析见表5、6。3讨论3.1存在问题3.1.1抗菌药物预防性用药指征过宽Ⅰ类切口手术范围无菌，通常不主张预防性应用抗菌药物，除非一些特殊情况如：手术范围大、时间长、异物植入、高龄患者、免疫缺陷者等，则应预防性使用抗菌药物，据Cruse统计，Ⅰ类切口的感染率仅为1.0%。Ⅱ类和Ⅲ类切口手术的手术范围可能或已经污染，则需要使用抗菌药物。本次调查中Ⅰ类手术共236例，其中213例使用了抗菌药物，比例高达90.25%，有很多无任何用药指征的患者使用了抗菌药物。3.1.2抗菌药物预防用药时机和持续时间不当术前用药情况：抗菌药物预防手术感染的给药时机很重要，应在手术开始前2h内给药，使药物有效浓度覆盖手术全过程。术后给药则错过了组织暴露时期，失去了预防用药的良好时机。本次调查显示，161例患者术前给药，其中122例术前≥1d就开始用药，从而无法保证手术期间有效的血药浓度，术前2h内给药39例，仅占手术总数的7.4%，表明医生缺乏预防用药首次给药应在术前0.5～2h的用药意识。术后用药情况：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，Ⅰ类切口术后使用抗菌药物应＜24h，Ⅱ类切口术后使用时间应＜72h，Ⅲ类切口术后使用时间应≤7d。本次调查中：Ⅰ类切口术后使用抗菌药物时间＞24h者172例，占72.9%；Ⅱ类切口术后使用抗菌药物时间＞72h者209例，占76.0%；Ⅲ类切口术后使用时间＞7d者2例，占14.3%。大多数患者术后预防应用抗菌药物时间过长。3.1.3抗菌药物品种选择不妥药物的选择应以安全、有效、价廉为原则。按细菌的分布规律，头颈、四肢等软组织的手术，首选针对G+球菌敏感的抗菌药物，胸、腹、盆三腔的手术则选择针对G-有效的抗菌药物。由表2、3可以看出，应用频率前10位抗菌药物排序中，有8种药品的DUI值＞1。第3代头孢菌素中的头孢匹胺钠、头孢哌酮钠、头孢他啶，它们的DUI远大于1，提示临床这3种3代头孢类抗菌药物存在较严重的不合理应用。有多例手术选用氟喹诺酮类抗菌药物左氧氟沙星和门冬氨酸洛美沙星，作为预防用药，它们在皮肤组织中的浓度不高，与其他抗菌药相比耐药率高，一般不宜作为手术切口感染预防用药。国外不主张把有耳、肾毒性的氨基糖苷类药物作为预防用药，表2中硫酸依替米星用量较大，该药价格贵，不符合预防应用抗菌药物有效、安全、廉价的选择原则。3.2药物经济学分析本次调查结果符合药物经济学成本-效果分析评价指标中可能出现的情形之一：成本不同，效果相同。由表5可知，Ⅰ类切口手术未使用抗菌药物23例，切口愈合甲级率为100%，C/E值为零，表明不花成本却取得了同样的效果。Ⅰ类切口手术、Ⅱ类切口手术中合理使用抗菌药物的C/E值远远小于不合理使用的C/E值，提示合理使用为最佳治疗方案。由表5可知，Ⅰ类切口手术不合理使用抗菌药物而造成的药品成本增量为218091.7元，△C/△E为75204.0，表示有效率每增加1个百分点，成本就增加75204.0元。Ⅱ类切口手术不合理使用抗菌药物而造成的药品成本增量为200503.5元，△C/△E值为33417.3元。Ⅲ类切口手术由于其手术和病情发展的复杂性在此不作讨论。手术患者由于不合理使用抗菌药物而造成的药品成本增量高达418595.2元，平均每个患者需多支出药品费用819.2元。Ⅰ类切口手术不合理用药的C/E值远大于合理用药的C/E值，是合理使用C/E值的20倍；Ⅱ类切口手术不合理使用的C/E值是合理使用的5倍，因此Ⅰ类切口手术不合理用药情况比Ⅱ类切口手术更为严重。综上所述，本院围术期预防性应用抗菌药物在用药指征、预防用药时机和持续时间、抗菌药物的选择方面存在着很多不合理现象，特别是Ⅰ类切口手术更为严重。医生在围术期对抗菌药物的过度依赖和选用不当，加重了患者医疗负担，造成了药品资源和医疗费用的极大量浪费、导致了细菌耐药性增加、药物不良反应和药源性疾病产生。虽然《抗菌药物应用指导原则》已实施3年多，但临床实际执行情况不容乐观。必须进一步加大行政干预力度，规范围术期抗菌药物的使用。[参考文献][1]中华人民共和国卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004:7-8.[2]钱庆庆,施海明,季闽春,等.外科围手术期预防性使用抗菌药物情况调查[J].中国感染与化疗杂志,2007,7(2):148-151.[3]吴金艳,邓伟生,谢敬东.药物经济学在指导合理用药中的运用[J].国际医药卫生导报,2006,12(17):133-135.[4]郭仁宣,苏东明.抗生素手册[M].3版.沈阳:辽宁科学技术出版社,2002:247.[5]孙利华.药物经济学[M].北京:中国医药科技出版社,2004:34-44.[6]《应用抗菌药物防治外科感染指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)[J].中国实用外科杂志,2004,42(6):374-375.[7]刘筱衡,刘斌.围手术期抗菌药物的合理应用[J].中国现代医学杂志,2002,12(4):58-60.