围手术期VTE的风险评估及预防

围手术期VTE风险评估及预防概念内容外科医生关于术后抗凝观念的转变外科手术患者易发生VTE的原因外科手术VTE预防策略综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防策略指南推荐的预防策略LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案外科医生关于抗凝观念的转变1.蔡建强.重大手术后应用止血药物与防止高凝栓塞的关系.中国实用外科杂志.2010；30：152-155老龄化及复杂的外科疾病病人明显增加，使得大手术后DVT发生更显突出防止大手术后深静脉血栓形成是手术成功的重要保障之一对有高凝状态的机体如高龄、肥胖、合并有糖尿病、高血脂等病人应用止血药，则会明显增加DVT的发生率外科预防血栓策略的主要障碍之一是对术后出血的顾虑。然而，大量荟萃分析及临床研究已证实预防剂量的LMWH几乎不增加有临床意义出血并发症的危险外科患者近6成存在VTE风险2.Lancet2008;371:387-94ENDORSE研究:共调查了6大陆超过32个国家的60,000多名患者，其中涉及30,827例外科患者，64.4%的患者存在VTE风险**采用2004年ACCP指南VTE风险评估标准腹外科和盆腔外科患者的VTE发病率高（未采取预防措施）4.CHEST2001;119:132S–175S3.BritishJournalofSurgery2004;91:965–974腹外科手术患者的VTE发生率妇科外科手术患者的VTE发生率约80%DVT是临床无症状的约80%DVT是临床无症状的，易漏诊5.张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社.2013;239-244PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高肺栓塞(PE)栓子迁移深静脉血栓(DVT)PE栓子75~90%来源于下肢深静脉血栓5.张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社.2013;239-2446.Chest2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SPE一旦发生，抢救难度大、死亡率高：•术后3个月死亡率超过15%，•其中11%发病1小时内死亡外科手术后大约1/3的死亡和VTE相关内容外科医生关于术后抗凝观念的转变外科手术患者易发生VTE的原因共同普遍原因（Virchow经典理论）不同类型手术的特殊原因：腹盆大手术肿瘤手术腔镜手术（腹腔镜、盆腔镜手术）外科手术VTE预防策略LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案外科手术患者易发生VTE的普遍原因：管壁损伤、血流缓慢、高凝状态（Virchow经典理论）1856年Virchow提出经典血栓形成三要素血管壁局部损伤血流缓慢高凝状态围手术期体液丢失组织损伤引起的血小板黏聚能力增强也导致应激性血液高凝状态手术造成血流缓慢如术后制动、术中止血带7.温绍君，周玉杰等主编《肺血栓——多学科病例分析》P246-247腹盆外科大手术患者易发生VTE的原因——手术时间和VTE风险相关8.JVascSurg2007;45:335–342一项对75,771例手术患者的分析显示：手术时间的延长会增加DVT的发生风险手术时间延长增加VTE风险的原因随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多；止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血液淤滞；麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原因而使DVT的发生率增加。9.肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：04腹盆外科大手术患者易发生VTE的原因——全身麻醉DVT风险显著高于硬膜外麻醉P＜0.05一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究显示：全身麻醉患者的DVT发生率显著高于硬膜外麻醉患者研究简介：38例行前列腺切除手术患者，被随机分为两组：一组接受连续腰段硬膜外麻醉；一组接受间歇正压通气全麻。10.ActaChirScand.1981;147(6):425-9全身麻醉DVT风险显著高于硬膜外麻醉的原因全身麻醉•全麻使下肢血流显著减少，有利于DVT形成•全麻使红细胞变形性减少，血粘度增加•对纤溶的抑制和对因子Ⅷ的激活作用较硬膜外麻醉强硬膜外麻醉•硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，预防血栓形成•硬膜外麻醉对血液流变性质产生积极效应，可明显降低黏滞性，使红细胞变形性增加•硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对因子Ⅷ的激活作用明显低于全麻，降低了血液的高凝状态11.李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21d(11):1-2癌症患者术后发生VTE风险较非癌症患者高与接受相似外科手术的非癌症患者相比癌症患者术后发生DVT的危险增加1倍多癌症患者术后发生致命性PE危险增加3倍多12.Chest2008;133;381S-453S肿瘤患者易发VTE的特殊原因：肿瘤细胞本身引发高凝状态肿瘤患者发生肺栓塞仍以血栓性栓子多见。肿瘤细胞直接激活凝血系统产生凝血酶间接通过刺激单核细胞合成各种促凝物质高凝状态肿瘤细胞本身的作用13.温绍君等主编,肺栓塞——多学科病例分析。人民卫生出版社。2012:P25腹腔镜手术患者易发生VTE的原因人工气腹和前倾体位可以减少下肢静脉回流活动量减少：（腹腔镜术后住院时间较短，但出院后的活动量可能也不比常规术后患者大）高凝状态12.CHEST2008;133:381S–453S虽然手术创伤小，但在手术激活抗凝系统方面相似或稍微轻些内容外科医生关于术后抗凝观念的转变外科手术患者易发生VTE的原因外科手术VTE预防策略综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防策略指南推荐的预防策略LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案2012ACCP指南非骨科手术VTE预防指南6.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S指南综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防策略采用Caprini风险评估模型评估患者的VTE风险指南在评估非骨科患者的VTE风险时，涉及两种风险评估模型：Rogers风险评估模型和Caprini风险评估模型Rogers风险评估模型不够简单易用且有待验证；而Caprini风险评估模型简单易用，而且合理将患者VTE风险分为低风险、中等风险和高风险。6.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S外科住院患者的Caprini风险评估模型1分2分3分5分41～60岁61～74岁年龄≥75岁卒中（1月内）小手术关节镜手术VTE病史择期关节置换术BMI25kg/m2大的开放手术（45分钟）VTE家族史髋、骨盆或腿骨折腿肿胀腹腔镜手术（45分钟）因子VLeiden(FVL)突变急性脊髓损伤（1月内）静脉曲张恶性肿瘤凝血酶原G20210A突变妊娠或产后卧病在床72小时狼疮抗凝物阳性有不明原因的或者习惯性流产史石膏固定抗心磷脂抗体阳性口服避孕药或激素替代疗法中心静脉通路血清同型半胱氨酸升高脓毒症（1月内）肝素诱导的血小板减少症严重肺病，包括肺炎（1月内）其他的先天性或获得性血栓疾病肺功能异常急性心梗充血性心衰（1月内）肠道炎性疾病史需卧床休息的内科患者外科住院患者的VTE危险分度VTE风险分度Caprini评分不采取预防措施VTE发生率极低度危险0＜0.5%低度危险1～21.5%中度危险3～43.0%高度危险≥56.0%6.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SCaprini风险评估模型：•简单易用•合理地将患者VTE风险分为低风险、中等风险和高风险。外科常见手术患者的VTE风险评估（举例）案例1：63岁胃溃疡患者行胃大部切除术Caprini评分VTE风险分度VTE预防策略年龄＞60岁2分总分4分；因此属于VTE中度危险推荐采用LMWH等预防手术时间＞45分钟2分案例2：65岁胰头癌患者行胰十二指肠切除术（开腹）5.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S案例3：72岁直肠癌患者行腹腔镜下直肠癌保肛手术Caprini评分VTE风险分度VTE预防策略年龄＞60岁2分总分6分；因此属于VTE高度危险推荐采用LMWH等预防，并加用机械预防手术时间＞45分钟2分恶性肿瘤2分Caprini评分VTE风险分度VTE预防策略年龄＞60岁2分总分6分；因此属于VTE高度危险推荐采用LMWH等预防，并加用机械预防手术时间＞45分钟2分恶性肿瘤2分外科住院患者的出血危险因素一般危险因素活动性出血既往大出血已确诊的未治疗的出血性疾病重度肾衰竭或肝衰竭血小板减少症急性脑卒中高血压未控制腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前4小时内或麻醉后12小时内合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物手术相关的特异性危险因素腹部手术男性，术前血红蛋白水平＜13g/dL，恶性肿瘤，复杂外科手术（2次或以上的手术），剥离困难或不止一个吻合手术胰十二指肠切除术脓毒症，胰漏，前哨出血肝脏切除术肝切除的大小，合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白及血小板计数较低心脏手术使用阿司匹林；术前3天内使用氯吡格雷；BMI25，非选择性手术，5个或以上移植吻合处，老年患者；肾功能不全，CABG以外的手术，体外循环时间过长胸外手术肺切除术或扩大切除术出血会导致严重后果的手术开颅手术脊髓手术脊髓创伤游离瓣重建手术6.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SACCP指南推荐的预防策略（对于无大出血高度风险的患者）VTE风险分度2012年ACCP指南推荐的预防策略极低度危险(＜0.5%)除了建议早期活动；不建议采用药物（1B）或机械预防措施（2C）低度危险(1.5%)推荐机械预防（IPC）优于不预防（2C）中度危险(3.0%)推荐使用LMWH、低剂量UFH（2B）、或使用IPC进行机械预防（2C）优于不预防高度危险(6.0%)推荐使用LMWH、低剂量UFH（1B）优于不预防建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或IPC等机械预防措施6.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SACCP指南推荐的预防策略（对于高出血风险患者或出血会带来严重后果的患者）VTE风险分度2012年ACCP指南推荐的预防策略中度危险(3.0%)推荐使用机械预防（优选IPC）优于不预防（2C）高度危险(6.0%)推荐使用机械预防（优选IPC）优于不预防当患者无出血风险时，可以开始药物预防（2C）6.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SACCP指南推荐的预防策略（对于特殊患者：腹部盆腔肿瘤手术患者）对于高VTE风险的腹部盆腔肿瘤手术患者，且该患者无高出血风险，推荐使用LMWH延长预防（4周）优于短期预防（1B）6.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S磺达肝癸钠在以下情况下被推荐使用：患者不能使用LMWH或UFH对于高VTE风险的腹盆外科手术患者，如果患者禁忌使用LMWH或UFH时，推荐使用低剂量的阿司匹林（2C）、磺达肝癸钠（2C）或机械预防（优选IPC）优于不采取预防措施。6.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S内容外科医生关于术后抗凝观念的转变外科手术患者易发生VTE的原因外科手术VTE预防策略LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案依诺肝素应用于腹部、盆腔肿瘤手术患者有效降低VTE风险一项来自日本的多中心、开放标签、随机研究显示：依诺肝素较机械预防降低VTE发生率研究简介：一项来自日本的多中心、开放标签研究，评估依诺肝素预防肿瘤患者术后VTE的疗效和安全性。研究共纳入151例行腹部和盆腔手术的肿瘤患者，113例接受依诺肝素预防，术后24-36小时开始，20mg,bid,s.c.,预防14天；38例于术后使用间歇充气装置（IPC）。主要疗效终点：意向治疗患者VTE发生率；主要安全性终点：治疗和随访期间任何出血发生率，两组出血发生率：依诺肝素vs.IPC:9.2%vs.7.9%。结论：令人满意的疗效和安全性结果支持依诺