围手术期压疮

围手术期预防患者压疮的护理手术室：张永峰压疮的定义压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。术中压疮是指是指在手术的特殊情况下，患者不能自主翻身，由手术体位导致身体局部组织受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织破损和坏死。手术中压疮患者的发生率3%-5%，其中外科手术的患者压疮发生率更高，占手术室安全隐患的第四位。压疮的分期（2007NPUAP）1：Ⅰ期:红斑期（瘀血红润期）2：Ⅱ期:水疱期（炎性浸润期）3：Ⅲ期:溃疡期（浅度溃疡期）4：Ⅳ期:坏死期（坏死溃疡期）5：可疑深部组织损伤的压疮6：不可分期的压疮123456压疮的分期一期：通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。深色色素沉着的皮肤可能没有明显的压之变白的现象，它的颜色不同于周围皮肤组织。与邻近组织相比，该区域可能会有疼痛、僵硬、变软、皮温升高或降低等表象。I期压疮可能在肤色较深的个体病人较难以发现，所以这类人群是“风险人群”。压疮的分期二期：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。此期不能被用来描述会阴部皮炎、浸渍、抓痕等。压疮的分期三期：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。三期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。四期：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。四期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。压疮的分期深部组织损伤区：由于压力或\和剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可能会先出现疼痛，硬肿，糊状，潮湿，皮温较冷或较热等表象。深部组织损伤可能在肤色较深的个体病人较难以发现。此期也包括在灰色创面的形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最佳的治疗也可能快速发展成为深层组织的破溃。压疮的分期不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。除非彻底清除坏死组织或/和焦痂以暴露出创面基底部，否则无法确定溃疡的深度和分期。足跟部稳固的焦痂（干燥、附着紧密、完整无红肿或波动感）相当于机体的“机体天然的（生物学的）保护屏障”，不应该被清除。压疮的分期术中压疮的临床特点发生的时间：术后几小时～6天，1～3天常见。最初的症状：受压部位在术后1～2天内出现红斑，迅速转变为瘀斑,随着组织损伤的发展可出现皮肤水泡或皮肤剥脱。典型的术中压疮先有肌肉和皮下组织的损伤,随后累及真皮和表皮层,这些压疮好发于骨隆突处,术后1～5天才有明显表现。由于手术过程中无法通过改变手术患者体位而缓解局部组织压力,因此手术患者是院内压疮发生的高危人群。压疮的好发部位压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处0102030405060骶尾部55.6%坐骨结节15%足跟部11.2%肩胛部7%仰卧位时压疮的多发部位枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟、外踝压疮的好发部位俯卧位压疮的多发部位耳廓、面颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾压疮的好发部位侧卧位压疮的多发部位面颊、耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝压疮的好发部位压疮发生的机制1力学作用：在手术中常见的力学作用有垂直压力（重力），剪切力、摩擦力。主要是垂直的压力作用下可使局部血管腔变窄，甚至消失，导致受压部位的组织缺血、缺氧。有资料表明，在70mmHg压力下机体组织持续受压超过2h以上，就能造成组织不可逆的损害（压疮最主要的因素）。2皮肤抵抗力的降低：手术中皮肤很易潮湿，因为手术中常发生血液、体液或冲洗液的溢出，术中患者易出汗等所致。当皮肤潮湿使皮肤角质层的屏障作用降低，导致局部皮肤水肿，有害物质易于入侵，并有利于微生物生长繁殖，当因受压局部血液循环障碍引起缺氧、缺血时极易发生压疮。3组织再灌注障碍：当手术结束后，在手术中受压部位由缺血、缺氧状态突然转为快速血液再灌注，即导致组织的产生灌注受损，这时若受到挤压很容易发生压疮。压疮的发生机制--三力作用垂直压力剪切力摩擦力内源性外源性手术室特异性围手术期压疮的风险因素压疮发生的影响因素压疮发生的影响因素内源性：1、年龄:大于70岁老人术后发生压疮的危险性增加了2倍。2、伴发病：血容量不足、贫血、瘫痪、心血管疾病、肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤等，其中糖尿病患者发生压疮的危险性比非糖尿病者约高3倍。3、皮质类固醇：特别是在伴有蛋白质缺乏的情况下，因其可妨碍毛细血管再生和胶元合成。4、营养状况与体型：血清白蛋白＜35g/L是压疮的高危因素。体重过轻与过重均是压疮发生的风险因素。5、吸烟者足跟压疮发生率是非吸烟者的4倍。6、麻醉后有躁动的患者。压疮发生的影响因素外源性1、压力：超过正常毛细血管界面压（23-32mmHg)的外源性压力可引起毛细血管血流闭塞和组织缺血。2、剪切力：引起相邻物体向相反方向滑动的力，主要产生于坐位或半坐卧位。3、摩擦力：两个互相作用的物体在接触面上运动时，阻碍两物体运动的力，作用于上皮细胞如皱褶的床单位、使用约束带、搬动病人等压疮发生的机制。压疮发生的影响因素手术室特异性危险因素：1、手术时间：手术时间大于2H易发生压疮，手术时间大于4H时压疮发生率为21.2%。2、麻醉：低氧血症，用药，麻醉剂、血管活性药、阻滞剂\机械通气；骨骼肌松弛，知觉消失，肌张力减弱，暂时丧失对不适的反应。3、手术体位：强迫体位。侧卧位受力面积最小，最易发生压疮。4、皮肤潮湿：过多的液体流出引起患者皮肤浸渍。5、温度变化及湿度的刺激：手术中大量冷生理盐水冲洗导致皮肤温度下降，体温的降低可直接损害免疫功能，同时还减少皮肤血流，减少皮肤组织的氧供，使皮肤处于相对缺氧的状态。这类手术易产生压疮。6、其它：体位摆放、搬运病人（拖、拉、拽、扯），消毒液灼伤，床垫的因素，手术过程中不必要的压力。典型手术压疮案例患者男25岁，肝移植术后发生头部压疮典型手术压疮案例肝移植术后，手术时间＞２０小时，在ＩＣＵ出现左右踝关节上部发生Ⅱ压疮，骶尾部大面积Ⅱ压疮典型手术压疮案例女性病人，79岁。行脑出血颅内血肿清除术。当时病人采用仰卧位，手术时间约4个半小时。典型手术压疮案例男性病人，65岁。行动脉瘤开颅探查术。当时病人采用平卧位，手术时间约9个小时。预防压疮的护理措施术前护理措施：1、术前访视评估病人的身体状况，伴随疾病、营养状况，以便评估病人将在手术中发生压疮的概率。2、病人入室前巡回护士检查皮肤是否完整，及时做好记录。3、手术床的床单位要平整，干燥，无细小异物。预防压疮的护理措施术中护理措施1、合理放置手术体位：俯卧位时因骶尾部和足跟部是人体承受压力最大的部位，所以在放置体位时要着重注意这些体位的合理放置，避免局部受压。俯卧位及侧卧位时耳廓放置不当造成压疮等不正确的体位放置方法，以降低压疮的发生率。安置体位时应着重注意各种衬垫和支撑物的放置位置，支撑点、着力点和固定点要满足手术和患者的需要及保证术中液体通畅、呼吸循环、神经系统的功能不受损害的同时，保证着力点在增加接触面积的情况下将压力降至最低，减少压疮的发生。预防压疮的护理措施平卧位——头下垫硅胶头圈，足跟处放置水囊或方垫。骶尾部粘贴水胶泡沫敷料。预防压疮的护理措施俯卧位——选择合适的马鞍头圈至于患者头下，胸下、两侧髂嵴及足背垫软垫，双膝下垫软垫或水囊。预防压疮的护理措施侧卧位——头下垫硅胶头圈，髂骨粘贴水胶泡沫敷料。预防压疮的护理措施术中护理措施4、消毒皮肤时避免消毒液的外漏，造成皮肤的灼伤及潮湿。5、保持手术区的清洁干燥，减少术中出血及冲洗液流出手术区。6、手术过程中减少患者身上不必要的压力，手术人员按压手术区，器械摆放在手术区域。预防压疮的护理措施术中护理措施2、护理操作规范，避免损伤皮肤在摆放体位和其它护理操作时动作应轻柔，特别是受压部位，避免拖拉拽等动作造成皮肤表皮的损伤，同时还应避免受压部位的意外损伤。3、创造良好的术中环境，保持患者正常的手术体温为避免患者体温降低后，引起躯体的血液循环不良，使受压部位表皮温度降低程度增加，，从而增加手中压疮的危险因素，在手术中将室温控制在22-25度，使用棉被等遮盖物保持患者体温，冲洗液使用温热冲洗液，术中输血时尽量复温后再输注，输入液体时尽量使用温箱内液体输注，以避免降低患者体温。