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围手术期呼吸及有效排痰训练神经外科汇报人：陈洁第一节围手术期呼吸影响因素第二节手术前评估第三节体位摆放和放松活动第四节呼吸训练方法目录第五节有效排痰训练方法第六节全身训练方法围手术期对呼吸的影响是什么?围手术期存在对肺功能的不利因素浅呼吸的方式进行呼吸肺容量降低术前年龄肺实质改变，纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，随着年龄的增加，氧分压会逐渐下降，其变化的一般规律可用公式表示Pao2=100-（0.4x年龄）mmHg。肥胖胸椎后凸，腰椎前凸，腹内脂肪过多，膈肌抬高致胸廓及其活动度减小，因而常存在低氧血症和高碳酸血症。COPD慢性缺氧和高碳酸血症，术前的评估和实验室检查也很重要，用力呼气容积（FEV1）占预计值≤50%，提示COPD气流阻塞属重度；Hb160g/LHct50%，提示合并慢性缺氧；屏气10s，提示有手术和麻醉危险。外伤骨折病人长期卧床可导致心肺功能减退、肺膨胀不全；由于营养不良的摄取和消化功能的减退与肌肉的萎缩可导致呼吸无力，抵抗力低下，或合并褥疮、疼痛、肺部感染等并发症。吸烟呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加。术后肺部并发症比不吸烟者要增加倍。胸部外伤病人胸部外伤的病人常合并有肋骨骨折、胸腔出血、胸腔积液或张力性气胸，这些均可不同程度地影响肺的通气和换气功能。123456术中阿片类镇痛药，如芬太尼、派替啶、吗啡等，对呼吸中枢有抑制作用，尤其对小儿外科患者；肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少，影响呼吸功能；静脉麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用；吸入麻醉药会减弱肺缺氧性肺血管收缩反应，改变通气血流的比值。麻醉用药全身麻醉气管插管可致呼吸屏障破坏，全身麻醉时膈肌和胸廓肌肉张力丧失，膈肌上抬减少，可导致肺不张；全身麻醉使用机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加；全身麻醉吸入高浓度氧，长时间吸入可导致肺膨胀不全；全身麻醉时间，术后肺部并发症可明显增加麻醉侵入操作手术类型下腹部手术颅脑手术剖胸手术中上腹部大手术体液平衡对呼吸影响入液量增加甚至肺水肿，导致弥散障碍，缺氧气道干燥，气道纤毛排痰困难，痰阻塞甚至发生肺不张液体量入液过多液体量入夜过少镇痛疼痛影响病人睡眠休息，导致疲劳和体力下降；疼痛让病人不敢深呼吸和用力咳嗽不利于呼吸道分泌物的排出，可导致肺膨胀不全和坠积性肺炎。病人嗜睡，呼吸道敏感性下降，咳嗽反射减弱，发生呕吐时容易发生误吸。镇痛不完善镇痛过度呼吸评定内容视诊触诊听诊辅助检查1呼吸次数：12-20次/分2呼吸深度：浅快、深漫3呼吸的形态：胸式、腹式、呼吸困难4皮肤异常：伤口、口唇、胸部和脊柱肺功能、血气分析、正常呼吸音，异常呼吸音胸廓的活动度：扩张度一侧或双侧有无减弱咳嗽咳痰咳嗽的声音，痰的颜色、性状常用指标•肺活量：指用力吸气后，再用力呼出的最大气体容量。正常参考值：4.13L•一秒量：最大吸气后用力快速呼气1秒所呼出的最大气量。正常参考值：3.65L•每分钟最大通气量（MVV)：单位时间内（1分钟）所能呼吸的最大气量。FEV1：一秒用力呼气容积FVC：用力肺活量临床上常以FEV1/FVC的比值做判定；正常83%MVV（每分钟最大通气量）60%是异常如何知道自己的膈肌有无力，可做一个简单测试：平躺身体，屈膝抬高双脚，维持臀部及膝部在90度直角此姿势要求腹腔膈肌力量，如期间感到自己头颈部有发力，即代表膈肌力量不足，才需要其他肌肉辅助。呼吸中参与的肌肉123吸气肌：膈肌、肋间外肌呼气肌：肋间内肌、腹肌、胸大肌辅助肌：胸锁乳突肌、斜角肌、斜方肌、腰方肌2康复训练•体位摆放和活动•呼吸训练•有效咳嗽•体位排痰是很大程度上不恰当的医疗干预对家属的长期的消极影响医疗上的限制：留置导尿、身体虚弱有跌倒风险卧床静养的滥用123维持患者肺功能最简单最安全方法，尽可能维持患者自己的日常自我照护关键词关键词关键词关键词•吃饭•穿衣•入厕•走动•自我卫生照顾发现患者能做什么，而不是不能做什么尽早尽可能的早期活动，包括四肢活动（被动、主动-辅助、主动）放松训练放松紧张的辅助呼吸肌群，减少呼吸肌耗氧量，缓解呼吸困难。缩唇呼吸关键词关键词关键词⒈作用：可降低呼吸速率，增加潮气量及增强运动耐力。2.方法•闭口用鼻吸气，用口呼气•强调呼气时噘嘴（O型嘴）•吸：呼=1：2~1：5•练习频率：每天练习3～4次，每次15～30min注意：每次吸气后不要急于呼出，宜稍屏气片刻再呼出关键词关键词关键词训练技巧：鼓励全身放松，由鼻吸气，然后由缩拢起的口唇缓慢且完全地呼气。呼出的气流能使距口唇15~20cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为宜。1作用强调膈肌呼吸为主的方法，以改善异常呼吸模式，提高膈肌的收缩能力和收缩效率，使患者的胸式呼吸变为腹式呼吸。可运用腹式呼吸+缩唇呼气训练。2方法•一手放于胸部，胸廓尽量保持不动，一手放于腹部，稍用力加压腹部•闭口用鼻深吸气，腹部隆起，膈肌尽量下移•吸气至不能再吸时稍屏气2～3s（熟练后可适当逐渐延长至4～6s）•然后缩唇缓慢呼气，腹部尽量回收，吹气达4～6s注意：每次练习腹式呼吸次数不宜过多，呼吸深而缓，呼气是吸气的2~3倍，即练习2-3次，休息片刻再练，逐步做到习惯于在活动中进行腹式呼吸同时双手向腹部加压•呼气时被动，腹肌松弛•双手分别放于胸前,腹部，胸廓尽量保持不动，稍用力加压腹部•用鼻腔深吸气时腹部隆起，屏气1~2s•缩唇像口哨样呼气，腹部尽量回收，缓慢吹气达4~6s•呼吸深而缓，要求呼气是吸气的2~3倍腹式呼吸技巧注意•指导训练缩唇呼吸与腹式呼吸锻炼联合应用，可以改善呼吸困难；避免憋气和过分减慢呼吸频率，以防诱发呼吸性酸中毒•观察患者反应：训练时不应该有任何不适，锻炼日晨起应该感觉正常，如果出现疲劳、乏力、头晕等，应减少训练时间、次数或暂时停止•病情变化及时调整训练方案，避免诱发呼衰和呼吸性酸中毒呼吸肌训练吸气阻力训练•患者手握式阻力训练器吸气•不同直径的管子在吸气时气流不同，管径愈窄则阻力愈大•根据患者能耐受的的前提下，首选管径较粗的进行吸气训练，开始每次3~5min，每天3~5次，以后训练时间逐步增加至每次20~30min。呼气肌训练腹肌训练•患者取仰卧位，上腹部放置1~2Kg的沙袋•吸气时肩和胸部保持不动尽力挺腹•呼气时腹部内陷呼气肌：腹肌训练呼气肌：腹肌训练仰卧位下做双下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的训练，以增强腹肌力量呼气肌训练吹蜡烛法将点燃的蜡烛放在距口15~20cm处，吸气后用力吹蜡烛，使蜡烛火焰飘动，每次训练3~5min，休息数分钟后，再反复进行。有效咳嗽目的•保持呼吸道通畅，避免痰液淤积•提高药效，促进病情恢复•预防感染，减少术后并发症有效咳嗽禁忌症年老体弱患者未引流的气胸、近期有肋骨骨折或严重骨质疏松、脊柱损伤或脊柱不稳定者胸壁疼痛剧烈。肿瘤部位，肺栓塞咯血患者脑出血急性期（7-10天），颅内动脉瘤或颅内动静脉畸形，颅内手术后7d以内有活动性内出血、咯血、低血压、肺水肿、心血管不稳定，以及近期有急性心肌梗死、心绞痛史。见图咳嗽的运动过程时机：进餐前2h或餐后2h，持续鼻饲者操作前停止鼻饲有效咳嗽方法1患者处于舒适和放松的体位2指导患者缓慢深吸气末屏气（吸气时腹肌上抬），屏气3s，然后张口，使用腹肌用力做爆破性咳嗽2~3声3停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。4再缓慢深吸气，重复以上动作，连续做2~3次后，休息或正常呼吸几分钟再重新开始5必要时结合拍背叩击、震颤、体位引流帮助排痰两腿上置一枕头，顶住腹部（促进膈肌上抬），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。手法协助咳嗽：适用于腹肌无力者（例如脊髓损伤患者）。手法压迫腹部可协助产生较大的腹内压，进行强有力的咳嗽。咳嗽时的伤口固定法检查患者胸腹部有无伤口，并采取相应的措施，避免或减轻因咳嗽而加重伤口的疼痛。嘱患者轻轻按压伤口部位，亦可用枕头按住伤口，以抵消或抵抗咳嗽引起的局部的牵拉和疼痛。分泌物粘稠者，使用雾化吸入辅助排痰避免阵发性咳嗽，有脑血管破裂、栓塞或血管瘤病史者应避免用力咳嗽，最好使用多次的哈气来排除分泌物。注意叩击和震颤拍背原则手法应该是将手指合陇成杯状，依靠腕部的力量，均匀有节奏地叩击（120-180次/分），从下至上/从外至内。力度适宜，不使患者产生疼痛为宜。借助叩击机械原理,促使粘稠/脓痰脱离支气管壁,有助于纤毛系统清除分泌物.叩击震颤方法:两只手按在病变部位,并压紧指导患者深呼吸;在深呼气末时做快速、细小的胸壁颤摩振动,连续3~5次。体位引流：利用重力原理，改变患者的体位有利于分泌物的排出•身体虚弱、高度疲劳、麻痹、或有术后并发症而不能咳出肺内分泌物者•慢性气道阻塞、患者发生急性呼吸道感染以及急性肺脓肿。•长期不能清除肺内分泌物，如支气管扩张、囊性纤维化患者。•年迈及一般情况极度虚弱、无法耐受所需的体位、无力排出分泌物•抗凝血治疗•胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松、急性心肌梗死•颅内高压、严重高血压病、生命体征不稳定适应症禁忌症肺尖部：锁骨上上叶：第4肋以上中叶：第4肋到第6肋舌区：侧第2胸椎与4、6的肋间下叶：侧：腋中线与第8肋交点以上后：腋中线与第10肋交点以上肺的体表标志•肺尖部：锁骨上•上叶：第4肋以上•中叶：第4肋到第6肋•舌区：侧第2胸椎与4、6的肋间•下叶：•侧：腋中线与第8肋交点以上•后：腋中线与第10肋交点以上体位引流操作要点引流过程中，配合手法叩击，震颤引流5~10分钟，未咳出分泌物，则进行下一个体位姿势，总时间不超过30~45min排痰前让患者放松，自然呼吸采用触诊、叩诊、听诊器听诊等方法判断患者肺部哪一端的痰液需要引流随时观察面色及表情，病变部位摆于高处病变在下叶、舌叶或中叶者，取头低足高略向健侧卧位；如病变位于上叶者，则采取坐位或其他适当姿势，以利于引流右侧头高位15~30度，胸前抱枕，背后放一枕头，头下垫一枕。右侧卧位，床尾摇高30~45度，头下垫枕，背部靠枕，胸前抱枕，臀下垫一枕。俯卧位，床尾摇高30~45度，胸下、腹部、大腿、小腿下各垫一枕平卧位，头部垫一枕，背后靠一枕，胸前抱一枕左侧卧位，床尾摇高30~45度，身体稍后倾，背部靠一枕，，腰部垫一枕，臀部垫一枕，头部垫一枕左侧卧位，床尾摇高30~45度，腰部垫一枕，臀部垫一枕，头上垫一枕体位引流注意事项2341观察时间呼吸咳嗽安排在两餐之间，最好在清晨进行，引流5~10min后，进行下一个体位引流生命体征，有无低氧血症，有无缺氧症状避免阵发性咳嗽，连续咳嗽3声后平静呼吸片刻不能过度呼吸或呼吸急促全身训练上肢训练下肢训练医疗体操物理因子和电刺激中国传统康复方法自然疗法案例XX患者，肺癌术前4天，如何宣教术前呼吸功能锻炼？XX患者，C5-7颈椎骨折脱位伴有颈髓损伤，脊髓功能评定为不完全性脊髓损伤，如何指导患者进行呼吸功能锻炼？谢谢大家！