60慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivePulmonarydisease，COPD慢性阻塞性肺疾病定义：慢性阻塞性肺疾病是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良反应COPD的定义最新的COPD定义强调COPD是可以预防和可以治疗的COPD主要累及肺，也可以引起全身的不良效应为战胜COPD建立信心采取更积极的态度COPD是个全身系统疾病全身炎症全身氧化负荷异常↑循环血液中的细胞因子↑炎症细胞异常活化骨骼肌功能不良骨骼肌重量逐渐减轻呼吸衰竭肺源性心脏病气流受限COPD的气流受限呈不完全可逆性--吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC＜70%--肺功能检查对确定气流受限有重要意义气流受限注意诊断COPD的肺功能中所指的FEV1均为使用支气管扩张剂后的值用支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%，该点表明即使经过用药治疗后，肺功能仍无法恢复正常肺功能曲线COPD与慢支、肺气肿以前，很多COPD的定义总是强调“肺气肿”、“慢支”--肺气肿，只是一个病理术语，在临床中应用是不正确的--慢性支气管炎，指每年咳嗽、咳痰3个月，并连续2年或2年以上者，是一个在临床和流行病学仍在应用的术语。但其实不能反映与COPD患者致残率和病死率密切相关的气流受限情况。慢支是COPD最常见的原因，但不是所有的慢支均一定发展为COPDCOPD与支气管哮喘支气管哮喘（哮喘）不是COPD，虽然二者都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于COPD的关键特征。COPD与支气管哮喘哮喘COPD致敏因素有害物质↓↓↓↓哮喘型气道炎症嗜酸性粒细胞COPD型气道炎症巨噬细胞和中性粒细胞可逆气流受限不完全可逆COPD与支气管哮喘部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床上与COPD很难鉴别COPD和哮喘也可以发生于同一个患者；由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低流行病学COPD是常见病、多发病患病率和病死率高，且逐年升高肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量死亡率居所有死因的第四位造成巨大的社会和经济负担，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。病因引起慢支的各种因素均可引起COPD--吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素等个体因素和环境因素协同作用形成发病机制气道炎症氧化应激蛋白酶/抗蛋白酶失衡气道炎症气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变。炎症细胞：中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等均参与了COPD发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶等引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。炎症介质氧化应激香烟烟雾和其他吸入颗粒能产生氧化物COPD患者内源性抗氧化物产生下降--COPD患者痰、血中氧化应激的标志物增加氧化应激对肺组织的不利影响--促进炎症反应--使抗蛋白酶失活--刺激粘液高分泌--导致糖皮质激素的抗炎活性下降蛋白酶-抗蛋白酶失衡COPD患者肺中分解弹性蛋白的蛋白酶和对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且是不可逆的α1抗胰蛋白酶发病机制有害颗粒和气体抗氧化剂氧化应激肺部炎症抗蛋白酶蛋白酶COPD修复机制宿主因素病理生理炎症气流受限小气道疾病气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降病理生理慢性咳、痰粘液高分泌纤毛功能失调气道重塑气流受限肺弹性回缩力↓肺动脉高压气体交换异常气体陷闭肺过度充气肺心病病理生理可逆因素•支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物•中央和外周气道平滑肌的收缩不可逆因素•气道纤维化狭窄•肺泡破坏使弹性回缩力减弱•肺泡支撑破坏使小气道关闭COPD气流受限不完全可逆的原因临床表现（一）症状：1.慢性咳嗽：首发症状。随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。间歇性--整日2.咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。临床表现（一）症状：3.气短或呼吸困难：标志性症状。早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。4.喘息和胸闷：不是特异性症状。部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5.其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等，肌肉萎缩，精神抑郁。（二）体征：早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：1.视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；2.触诊：双侧语颤减弱。3.叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。4.听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。心音遥远实验室和其他检查（一）肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。气流受限程度判断：--FEV1%预计值--FEV1/FVC敏感指标:第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC),可检出气流轻度受限中、重度气流受限的良好指标:第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），其变异性小，易于操作，用于评估COPD的严重程度。（一）肺功能检查吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%，可确定为不完全可逆的气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV/TLC增高。（二）胸部X线检查肺含气量增多：肺野透亮度增高，肺纹理减少、纤细、稀疏和变直肺容积增大：胸腔前后径增宽，肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平，心脏呈垂位心影狭长（三）胸部CT检查：不做常规检查（四）血气检查FEV1＜40％预计值及有呼衰、右心衰表现者均应做血气检查表现为轻、中度的低氧血症。呼吸衰竭的血气诊断：Ⅰ型呼吸衰竭--PaO2↓＜60mmHg，PaCO2正常或↓Ⅱ型呼吸衰竭--PaO2↓＜60mmHg，PaCO2↑＞50mmHg（五）其他实验室检查：COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。痰涂片：可见大量中性粒细胞诊断根据具有危险因素的病史（吸烟、粉尘和化学物质，个体因素等）慢阻肺的临床特征（症状+体征）胸部x线表现存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件肺功能的检查---诊断的金标准（吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%，可确定为不能完全可逆的气流受限）COPD的分期急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。稳定期：则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。治疗（一）稳定期治疗教育药物治疗非药物治疗教育教育和劝导患者戒烟使患者了解有关COPD及病理生理的知识掌握一般和某些特殊的治疗方法学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等了解去医院就诊的时间药物治疗1.支气管舒张药：包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。(1)β2肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林气雾剂，沙美特罗、福莫特罗。药物治疗(2)抗胆碱能药：是COPD常用的药物，主要为异丙托溴铵气雾剂，长效抗胆碱药有噻托溴铵。(3)茶碱类：茶碱缓释或控释片，0.2g，每12小时1次；氨茶碱，0.1g，每日3次。2.祛痰药：对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索、羧甲司坦等。药物治疗3.糖皮质激素：对重度和极重度患者，反复加重的患者，长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。非药物治疗长期家庭氧疗：10～15h/d，氧流量为1.0～2.L/min，持续吸氧能延长寿命，改善生活质量。治疗（二）急性加重期治疗1.确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3.支气管舒张药药物同稳定期。（二）急性加重期治疗4.低流量吸氧：吸入氧浓度为28%～30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。5.抗生素：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类6.糖皮质激素：口服或静脉7.祛痰剂