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第三讲忽视安全的惨痛代价BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例学习2008.7.7乐东气田员工安全教育学习材料第一章概述1.1概述2005年3月23日13时20分左右，英国石油公司（BP）位于美国德克萨斯州（Texas）的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故，该事故为美国作业场所近20年间最严重的灾难。事故造成15名员工丧生，170余人受伤，爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害。第二章事故经过2.1事故所处环境炼油厂异构化装置2.2事故环境的工艺设施1.异构化装置分馏塔附属设施:来料流量控制阀,液位计,液位高高位报警系统,应急泄压阀BDV,溢流排放管线，压力安全阀，2.加热炉3.换热器4.放空罐,顶部有烟囱第二章事故经过2.3事故背景操作工启动异构化装置2.2事故过程描述2005年3月23日凌晨2时左右，异构化装置的操作人员将液态烃原料导入分馏塔中。凌晨3时30分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离塔底3.0m处。9时50分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更多的液体打入液位已经过高的塔中，第二章事故经过10分钟后，操作人员按照正常操作流程点燃了加热炉的火嘴并开始给物料加热；液位计仍然将液位指示在3m以下并不断下降。（液位计失灵！）12时40分左右，发出了高压警报，加热炉的两个火嘴被关闭以降低物料温度。由于操作流程所规定的流量控制阀不能正常工作，因此操作人员使用应急泄压阀将气体排到放空罐中，然后排至大气。13时左右，操作人员打开阀门将液体从塔底送往储罐。第二章事故经过13时左右，换热器出现异常，并且导致进入塔的原料温度突然上升至150℃以上。13时5分，进入塔中的液体开始膨胀并沸腾，导致塔内的液位进一步上升；13时10分左右，塔开始出现溢流，液体被排到塔顶的排放管中；13时14分，3个应急泄压阀被打开，液体从异构化装置流向放空罐，部分液体从放空罐溢出进入排污管中。第二章事故经过此刻，放空罐处于高液位状态，并被完全充满，而且放空罐顶部的烟囱出现喷溅，喷溅持续了大约1分钟，落到地上的液体迅速形成了极易燃烧的蒸气云。通过计算机模拟显示，蒸气云在地面上扩散的速度非常快，1分钟后，13时20分，一场严重的爆炸事故就发生了。第二章事故经过2.3事故后果爆炸冲击波迅速波及了整个异构化装置，引发了严重火灾并对整个区域造成了严重破坏，该区域内的两个活动板房被炸毁，承包商的15名员工在此不幸遇难。通过休斯顿KHOU电视台拍摄的录像可以看到异构化装置爆炸后，由于放空罐的烟囱一直在排放烃类物质，所以还在燃烧，一些车辆也被大火吞噬，50多个巨大的化学品储罐被毁。第二章事故经过2.4学员观看事故录像放映该事故的录像，该录像真实的还原了事故发生的整个过程以及所造成的惨痛后果。时间：35mintues第二章事故经过2.5事故细节正常情况下，塔底分馏液位只有1.98m，塔底设有1个液位计，可以检测塔内液位并将数据传送给控制室。同时，塔内设有高高位报警系统，超出规定液位时，控制室将有声音报警。但是，事故发生时，液位超过了3.0m以上，操作人员已无法正确读取液位数据，声音报警也失灵了。第二章事故经过凌晨3时30分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离塔底3.0m处。后来知道这个液位计提供的读数是错误的，通过事后计算，当时塔内的液位超出了液位计的量程，有3.96m。第二章事故经过9时50分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更多的液体打入液位已经过高的塔中，在当时的情况下，即使液体进入塔中也不会像开车流程规定的那样进行循环，塔的所有流量控制阀已经关闭。10分钟后，操作人员按照正常操作流程点燃了加热炉的火嘴并开始给物料加热，塔内液位迅速上升并超出正常值20倍。通过事后计算，塔内当时的实际液位为42m左右。第二章事故经过2.6小组讨论7min请从中海油员工的视角，深层次的审视本次事故，探讨造成事故的原因有哪些？第二章事故经过个人记录区1.从操作上来看第二章事故经过个人记录区2.从管理上来看第二章事故经过个人记录区3.从工艺流程设计上来看第二章事故经过个人记录区3.从安全应急响应上来看第二章事故经过个人记录区4.从危险源辨识与风险分析来看第二章事故经过个人记录区5.你个人认为还需要改进的其他方面？第三章事故处理事故发生后，BP公司迅速做出反应，BP首席执行官布朗勋爵、BP北美公司总裁罗斯-费拉里等立即赶往德克萨斯州，BP网站也报道了关于事故的最新进展以及公司所采取的应急措施。BP公司成立了独立的事故调查小组对事故开展调查，事故调查小组于2005年5月17日公布了德州炼油厂爆炸事故的初步调查报告。12月又提出了最终报告，并通过BP公司全球网站向全世界发布。第三章事故处理BP公司承诺对发生在其工作区域内的事件负责，拿出7亿元美金支付受害者赔偿，针对美国职业安全与健康管理局（OSHA）提出的300多条违反监管的指控，交付了2130万元美金的罚金。此外，BP公司宣布将在未来5年内投资10亿元美金以提升自己的安全水平。BP北美公司对直接负责异构化装置运行的管理人员和操作人员进行了惩罚，包括警告和解除劳动合同。第四章事故调查报告与BP改进措施个人记录区第五章结束语在此事故发生之前，BP的安全文化、安全管理、安全管理体系和安全监控程序一直是我们业界学习的榜样，BP公司有着良好的HSE管理体系框架，制定了能源隔离、受限空间、起吊作业、车辆安全、高空作业、地面开挖、作业许可、应急管理等8项“金规”，有连续5年受伤率下降70%、事故死亡率下降75%的纪录。像这样一个有着良好安全业绩的世界级的大企业，通过事故调查仍能发现在企业文化、领导层的个人行为以及标准的准确度等诸多方面存在的问题。这也应引起我们的思考，这起事故暴露的问题是不是我们的企业也存在？第五章结束语