甲型肝炎

甲型肝炎首都医科大学附属北京佑安医院林伟概念病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染性疾病通过粪-口、血液或体液而传播甲型和戊型主要表现为急性肝炎乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎可发展为肝硬化和肝细胞癌第一部分：病原学甲型肝炎1973Feistone首先用免疫电镜技术从甲肝病人粪便中找到归属:小核糖核酸病毒(picornavirus)，1981年归类为肠道病毒属72型最近归入嗜肝RNA病毒属（Heparnavirus）形态与大小:直径27－28nm，无包膜，球形，32个壳粒组成的20面体单股正链RNA，7500个核苷酸，不同HAV毒株具有相同的序列，可用此区的核苷酸序列作探针，进行核酸杂交，或用RT-PCR检测标本中的HAV迄今为止，世界各地HAV一个血清型。抗体:抗HAV-IgM，起病后3～6个月之内，近期感染的标志；抗HAV-IgG，可保存多年，既往感染的标志●●抵抗力：HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活；100℃5分钟灭活，对氯、甲醛、紫外线均较敏感。发病有家庭聚集现象细胞培养与动物模型：可直接在恒河猴胚肾细胞、非洲绿猴肾细胞及人胚肺二倍体等多种细胞上传代---减毒活疫苗甲型肝炎感染后抗体的消长过程：第二部分：流行病学甲型肝炎传染源急性期病人亚临床感染者病前二周和ALT升高后一周传染性最强传播途径粪－口途径是主要传播途径输血后引起甲肝较为罕见易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母亲抗体2007～2011年,新疆维吾尔自治区甲肝五年平均发病率为18.64/10万（8.93/10万～40.38/10万）,发病高峰为8～11月。南疆地区五年平均发病率（24.62/10万）高于北疆地区（12.22/10万）;男性发病率（23.38/10万）高于女性（16.91/10万）,＜15岁儿童病例占总报告病例的65.57％。和田地区甲型肝炎2012年共报告718例，占报告发病总数的22.89%，年龄集中在1～6岁组566例，占报告病例总数的78.83%；其次10～35岁组81例占11.28%，散居儿童556例占77.43%，农民67例占9.33%，学生41例占5.71%。第三部分：发病机理甲型肝炎HAV→经口→胃肠道→血流（病毒血症）→肝脏复制→经胆汁排入肠道→经粪便排出免疫介导肝损NK细胞CD8+T细胞HAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关杀伤肝细胞第四部分：病理解剖急性肝炎全小叶性病变肝细胞肿胀、水样变性及气球样变嗜酸性变、凋亡小体形成散在的点、灶状坏死肝窦库普弗细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多汇管区呈轻至中度炎症反应第五部分：病理生理㈠黄疸以肝细胞性黄疸为主肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸㈡肝性脑病发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果血氨及其它毒性物质的潴积氨基酸比例失调假性神经递质假说γ-氨基丁酸（GABA）常见诱因上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等㈢出血肝脏合成凝血因子减少骨髓造血系统受到抑制DIC及继发性纤溶胃黏膜广泛的糜烂和溃疡门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂第六部分：临床表现潜伏期HA30(15-45)日急性肝炎急性黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎无皮肤、巩膜黄染，余同上急性起病全身中毒症状：乏力，嗜睡消化道症状突出：食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹胀体征：皮肤、巩膜黄染；肝肿大，叩压痛；脾肿大(约占20-30%左右)急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：又称暴发型肝炎（fulminanthepatitis）特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周暴发型甲型肝炎，本型占全部病例的0.1%～0.8%，但病死率甚高，患者多因脑水肿、脑疝、消化道出血、肝肾功能衰竭等死亡，病程不超过3周。肝衰竭(四类)亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:又称亚急性肝坏死起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群脑病型:首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者腹水型:首先出现腹水及相关症候者晚期可有难治性并发症:脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期早期：①极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状②黄疸进行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）③有出血倾向，30％＜PTA≤40％④未出现肝性脑病或明显腹水中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30％晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：①有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等②出现Ⅲ度以上肝性脑病③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％淤胆型肝炎以肝内淤胆为主要表现急性淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸较深，有皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，PTA、GGT、TBA、CHO等升高慢性淤胆型肝炎：在慢肝或肝硬化基础上发生上述表现者第七部分：实验室检查ALT(AlanineTransaminase)旧称谷丙转氨酶，(GPTGlutamicpyruvicTransaminase)，此酶在肝细胞浆内最多，肝细胞损伤时，血清ALT明显升高AST(旧称谷草转氨酶,GOT)，急性肝炎时其升高数值低于ALT的60%AST/ALT0.6，若1.2，提示肝细胞严重损害，示预后不良，对重型肝炎有判断价值血清TBilPTA对照PT-(对照×0.6)PTA=───────×100%病人PT-(对照×0.6)PTA〈40％的意义其他：血、尿、便常规检查B超CT等肝穿刺病理检查第八部分：并发症及预后胆囊炎：多由B超发现，常无临床表现心电图异常：主要是节律、T波改变，均为一过性，随肝炎的恢复而恢复肝衰竭肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等继发感染菌血症、肺炎、腹膜炎等感染症状常不典型，血白细胞轻度增高自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低其他电解质紊乱和酸碱平衡失调急性呼吸窘迫综合征低血糖心血管和血流动力学异常脑水肿多器官功能衰竭第九部分：诊断及鉴别诊断流行病学史临床症状、体征实验室检查辅助检查鉴别诊断其它原因引起的黄疸溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎药物引起的肝损害酒精性肝炎自身免疫性肝病血吸虫性肝病脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆状核变性第十部分：治疗治疗保肝降酶抗病毒调节免疫营养支持等综合治疗肝衰竭：综合支持疗法热卡:1800-2200佧/天，液体1200ml---2000ml左右注意电解质酸碱平衡补充蛋白及血浆NH3中毒抗生素预防和治疗出血胃粘膜保护药输凝血酶原复合物鲜血浆，鲜血，纤维蛋白原等促进肝细胞增生的药物防治肾功能不全：多巴胺、前列腺素E1等人工肝支持系统人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（artificialliversupportsystem，ALSS），简称人工肝第十一部分：预防人群未注射甲肝疫苗者对HAV普遍易感，患过甲型肝炎或感染过甲型肝炎病毒的人可以获得持久的免疫力。凡是对甲肝病毒易感者，年龄在1周岁以上的儿童、成人均应接种。甲肝灭活疫苗适用于儿童、医务工作者、食品行业从业人员、职业性质具有接触甲肝病毒的人，儿童初免时间为满一岁，成人无年龄限制。在发热、急性病、进行性慢性病情况下，应延缓接种。接种疫苗后3年可进行加强免疫。