十二指肠穿孔

护理查房——上消化道穿孔主持人发言：上消化道的出血是我科常见疾病，掌握上消化道出血患者的护理尤为重要，此次查房的患者高龄，且既往病史较为复杂，具有代表性，故今天全科室老师一起来讨论此患者的护理。2护理诊断3护理措施护理查房1病史汇报1病史汇报患者36床，郑久英，女，80岁，以“腹痛10小时”为主诉入院。9月10日凌晨，患者无明显诱因下出现腹痛，以上腹部为主，伴呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，量少。无咳嗽咳痰，无畏寒发热，小便正常，大便未解，精神差，睡眠不佳。1病史汇报查体：T：36.6℃，P:124次/分，R：24次/分，BP：137/79。腹肌紧张，全腹压痛，上腹部明显，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。患者有高血压，冠心病，脑梗塞病史约20年，房颤病史1.5年，两年前因“肠系膜动脉栓塞”来我院治疗。1病史汇报9.13,14:00P：155，静推西地兰9.10,12:31患者入院9.10,22:05手术9.11,10:00气管插管拔出9.11,13:00右锁骨下深静脉穿刺9.11,23:55发生快速性房颤9.16,16:00指导患者口服地高辛9.1217:00BP：169/98，硝酸甘油泵入病史演变：1病史汇报9.1022:05全麻下行“剖腹探查+胰腺包膜切开+十二指肠穿孔修补+f腹腔置管引流术”，术后，经口气管插管24cm，使用呼吸机，留置胃管，尿管，各一根，腹腔引流管5根，皮下负压引流球一个。9.1110:00气管插管拔出，给予雾化吸入，翻身拍背。9.1113:00行右锁骨下静脉置管，插入15cm，遵医嘱监测cvp。1病史汇报9.1123:55患者出现快速性房颤，P：126~156次/分，喘息明显，遵医嘱氨茶碱泵入，甲强龙静滴。9.1217:00BP：169/98，遵医嘱给予硝酸甘油。9.1316:00P:155次/分，遵医嘱给予西地兰。1病史汇报患者痰液粘稠，痰鸣音较重，每日给予翻身拍背，雾化吸入，必要时吸痰。患者来时右侧髋骨处带入二期压疮，右侧肢体偏瘫，建立翻身卡，q2h翻身，给予气垫床，泡沫敷料，等保护性措施。1病史汇报患者现在意识清楚，但精神较差，生命体征平稳，咳嗽咳痰无力，痰液仍然粘稠。伤口渗出较多，渗出液为草绿色液体。9.22，引流管缝线脱落，管道脱出，医生重新插入引流管，继续引流。风险评分Y：16，G：29，D：90，DVT：21，Z：20.护理诊断21.清理呼吸道无效与咳嗽咳痰无力有关2.皮肤完整性受损与长期卧床有关3.血栓形成与长期卧床有关4.管道滑脱与伤口糜烂渗液较多有关5.自理能力缺陷与患者肢体偏瘫有关6.潜在并发症出血，猝死等3护理措施1.清理呼吸道无效与咳嗽咳痰无力有关①一般护理：保持适宜的温湿度，病人采取半卧位，有利于呼吸和促进痰液的排出。②每日两~三次雾化吸入，指导患者家属翻身拍背，指导患者有效咳嗽。③患者床头备负压吸引装置，及吸痰用物，密切观察患者面色和痰鸣音，必要时吸痰。3护理措施1.清理呼吸道无效与咳嗽咳痰无力有关④用药护理：遵医嘱应用抗生素，氨溴索，多索茶碱等止咳，祛痰的药物。⑤记录痰液的量和性质。护理目标：出院前，患者可有效排痰，保持呼吸道通畅。3护理措施2.皮肤完整性受损与长期卧床有关①患者带入压疮，且压疮评分达高危，填写压疮上报表。给予悬挂防压疮标志牌，并建立翻身卡，使用R形软垫，气垫床，q2h翻身。②使用软枕，软垫，保护身体长期受压部位，如足踝等部位。③移动患者时，全身托起平移，避免拖，拉，拽的动作。3护理措施2.皮肤完整性受损与长期卧床有关③每日常规床上擦浴两次，保护皮肤清洁干燥，大便后，或有皮肤污染，及时清洁；④长期卧床的患者应给予主被动运动，促进血液循环。⑤健康教育：给患者和家属讲解预防压疮的重要性，教会家属正确翻身，绕踝运动的方法，使其参与压疮预防的护理活动。护理目标：出院前，没有新生压疮。•3.血栓形成与长期卧床有关•①悬挂防深静脉血栓标志，班班交接，及时记录。•②卧位时，抬高下肢。•③q2h翻身，并作踝泵运动•④做深呼吸，或吹气球及咳嗽动作。•⑤遵医嘱按时使用抗凝药物（低分子肝素钙）。•⑥向患者家属讲解血栓的危害，指导患者家属经常活动患者肢体，给予按摩，翻身；注意观察患者肢体水肿情况，观察血栓形成的前兆。3护理措施护理目标：出院前，患者未发生血栓。3护理措施4.管道滑脱与伤口糜烂渗液较多有关①悬挂防管路滑脱标志，加强管理，班班交接。②妥善固定，并标记各引流管，避免脱出，一旦脱出，不可自行插回。③保持引流通畅，避免打折，受压，指导患者家属经常挤捏，防止堵塞。④保持伤口清洁，渗液较多时及时更换敷料。⑤观察并记录引流液的色，量，性质。若引流管流出较多血性液体，应及时和医生联系。护理目标：拔管前，患者未发生管路滑脱。3护理措施5.自理能力缺陷与肢体偏瘫有关①一般护理：保持适宜温湿度，每日2~3次口腔护理，会阴护理，进行床上擦浴，保持皮肤清洁。②密切观察患者表情，了解患者的需求，及时满足其合理需求。③指导患者家属进行生活护理，经常活动患者肢体，保持患者清洁舒适。护理目标：出院前，患者保持舒适。3护理措施6.潜在并发症出血，猝死等①出血：监测患者生命体征，面色，尿量等，保持引流管通畅，敷料清洁，及时发现出血征象。②猝死：密切观察患者生命体征，及时发现不良征象，准备好抢救用物，遵医嘱及时准确用药。护理目标：出院前，患者潜在并发症未发生。3护理措施特殊护理措施1.呼吸机的护理①插管前，对患者，家属做好解释安慰工作，使其配合。②使用呼吸机时关注患者的生命体征，皮肤黏膜，血气分析等情况，了解缺氧及CO2潴留改善情况③气道护理：呼吸机加温加湿，保系绳死结，气囊充气固定，防止管道脱落，移位。关注气道压，痰鸣音，必要时吸痰。3护理措施特殊护理措施2.深静脉置管的护理①穿刺后，管道接头更换为正压接头。②贴膜每周更换，污染，破损时及时更换。③冲管注射器采用20ml注射器，每次冲管采用脉冲式方法。④指导患者保护管道，防止管道滑脱。3护理措施特殊护理措施3.用药护理：洋地黄类药物（西地兰，地高辛）①西地兰静推时应缓慢给药，推注速度不宜过快，5~10分钟。②用药前应详细询问服药史，不能和钙剂同用，用药前数患者心率≧60次/分才可用药。③告知患者家属洋地黄类药物的注意事项及中毒反应，及时观察患者用药反应。④洋地黄中毒的处理。3护理措施特殊护理措施3.用药护理：硝酸甘油告知患者：口服硝酸甘油时只能舌下含服，不可吞服，服药时最好坐位或卧位，避免体位性低血压。3护理措施特殊护理措施3.用药护理：低分子肝素钙①一般为皮下注射，禁止肌肉注射②使用时，全程监测血小板计数，用药后观察有无出血征象，对于高血压，高龄，肝肾功能不全的患者尤其注意，一旦发现出血，立即停药。③30℃以下，避热保存。护士长总结上消化道穿孔是我科常见的疾病，尤其发生在高龄，有复杂既往史的患者身上更要引起我们护理工作人员的注意，尤其要关注有无各种并发症的发生，以保证患者的治疗安全。