国家基本药物的合理使用

2019/8/18提纲国家基本药物简介临床如何合理用药各类国家基本药物的合理使用抗微生物药糖皮质激素2019/8/183《国家基本药物目录》（基层医疗卫生机构配备使用部分）2009年版自2009年9月21日起施行。1.构成：化学药品和生物制品、中成药、中药饮片2.品种：化学药品和生物制品205个（307种）中成药102个颁布国家药品标准的中药饮片为国家基本药物，国家另有规定的除外，大约700种左右3.剂型：化学药品和生物制品约580余个，中成药约190余个2019/8/184国家基本药物处方集合理用药指导性文件建立实施国家基本药物制度的重要技术指南307种化学药品和生物制品205种中药102种组成前言使用说明总论：各论：24章，205种药物附录索引2019/8/185提纲国家基本药物简介临床如何合理用药各类国家基本药物的合理使用抗微生物药糖皮质激素2019/8/186药物的合理应用合理用药的定义：（WHO）患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。可得、安全、有效、经济2019/8/187三素一汤抗生素激素维生素输液不合理用药现象严重！2019/8/188如何合理用药?对症选药按《国家基本药物临床应用指南》选用熟悉药物的特性（药效学、药动学、主要的不良反应，严重的药物相互作用等）考虑患者的自身情况基础疾病、特殊病理生理状态考虑到药物的价格效益比，尽量选用疗效相似而价格低廉的药物。适当的剂型、适当的剂量和适当的疗程关注患者用药的依从性2019/8/189提纲国家基本药物简介临床如何合理用药各类国家基本药物的合理使用抗微生物药糖皮质激素2019/8/1810抗菌药物青霉素类头孢菌素类氨基糖苷类大环内酯类其他抗生素类磺胺类喹诺酮类硝基呋喃类抗真菌药抗病毒药抗结核药；抗麻风药2019/8/1811抗菌药物的作用机制抑制细胞壁的合成影响细胞膜通透性影响胞浆内生命物质的合成抑制蛋白质合成影响叶酸代谢影响核酸代谢2019/8/1812青霉素类药物共性作用于细菌的细胞壁，毒性小细菌繁殖期杀菌剂易引起过敏反应，用前必须需皮试时间依赖型2019/8/1813青霉素类药物的皮试极少数高敏患者可在皮肤试验时发生过敏性休克，常于注射后数秒至数分钟内出现，应立即按过敏性休克抢救方法进行救治（肾上腺素）；试验用药含量要准确（500iu/ml），配制后在冰箱中保存不应超过24小时；更换同类药物或不同批号或停药3天以上，须重新作皮内试验。2019/8/1814各种青霉素的特点1药品名称特点青霉素主要作用于不产青霉素酶G+菌、G-球菌，嗜血杆菌属及各种致病螺旋体等。用于溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、猩红热、心内膜炎、丹毒、蜂窝织炎、产褥热等；肺炎球菌引起的肺炎、中耳炎脑膜炎、菌血症等；梭状芽孢杆菌引起的破伤风、气性坏疽等。白喉、炭疽、回归热、梅毒、钩端螺旋体病；不产青霉素酶的葡萄球菌感染。苯唑西林耐青霉素酶，主要用于产酶金葡菌和表葡菌所致的各种感染，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染无效；对中枢感染不适用。氨苄西林广谱青霉素，对G+菌与青霉素近似，对肠球菌的作用较优；对耐青霉素的金黄色葡萄球菌无效。革兰阴性菌中淋球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、大肠杆菌、伤寒副伤寒杆菌、痢疾杆菌、奇异变形杆菌、布氏杆菌等对本品敏感，但易产生耐药性。铜绿假单胞菌（PA）对本品不敏感。在胆汁浓度高，皮疹发生率高。传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染不宜使用。2019/8/1815各种青霉素的特点2药品名称特点哌拉西林抗假单胞菌青霉素；对G+菌的作用与氨苄西林相似,对G-菌作用强，对PA有效，不耐酶。阿莫西林抗菌谱与氨苄西林相同，但耐酸性、杀菌作用强，和氨苄西林有完全的交叉耐药性。阿莫西林-克拉维酸阿莫西林与β内酰胺酶抑制剂克拉维酸的复方制剂。抗菌谱广、作用强。孕妇禁用。2019/8/1816头孢菌素类共性作用于细菌的细胞壁，毒性小细菌繁殖期杀菌剂易引起过敏反应，用前一般不需皮试（特殊情况除外）时间依赖型2019/8/1817各种头孢菌素的特点药品名称特点头孢唑林一代头孢，对G+菌作用强，对G-菌作用弱，有肾毒性（与其他肾毒性药物联用时）。头孢氨苄一代头孢，作用稍弱。头孢呋辛钠二代头孢，对G+菌作用比一代头孢稍弱，对G-菌作用稍强，对β内酰胺酶稳定，几乎无肾毒性，能透过血脑屏障。头孢曲松钠三代头孢，对G-菌作用强，对G+菌作用稍弱。半衰期长（8h），易透过血脑屏障，40%自胆汁排出。2019/8/1818氨基糖苷类特点：对需氧G-杆菌和G+球菌作用强;对铜绿假单胞菌有效；对G-球菌作用差;对厌氧菌和链球菌无效。静止期杀菌剂；浓度依赖型口服难吸收耳、肾毒性大，有神经-肌肉阻滞毒性基药品种阿米卡星耐酶庆大霉素2019/8/1819大环内酯类特点：对G+球菌、百日咳杆菌、军团菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等有效，对G-菌作用差。生长期抑菌剂主要不良反应为恶心、呕吐等消化道反应；有肝毒性；静脉给药时可发生耳鸣和听觉障碍，停药或减量后可恢复。抑制茶碱的正常代谢基药品种红霉素：在酸性环境不稳定；肝药酶抑制剂。阿奇霉素：作用比红霉素强，半衰期长2019/8/1820其他抗生素1克林霉素对大多数G+菌和某些厌氧G-菌有效治疗金黄色葡萄球菌骨髓炎的首选药物主要不良反应为消化道反应，长期使用可致假膜性肠炎；肝功能损害，白细胞减少、血小板减少等注意:(1)不可直接静脉注射;稀释缓慢滴注。(2)与红霉素有拮抗作用,不可联用。2019/8/1821其他抗生素2磷霉素广谱抗生素，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)有抗菌作用；与其他抗生素间不存在交叉耐药性。抗菌作用较弱，常合并用药。毒性较轻，但口服可致胃肠道反应，肌内注射局部疼痛和硬结；静脉给药过快可致血栓性静脉炎、心悸等。禁用于5岁以下儿童。2019/8/1822磺胺类药复方磺胺甲噁唑（百炎净）复方磺胺甲噁唑(SMZ)+甲氧苄啶(TMP)5:1广谱抑菌药；静止期抑菌剂可引起药物过敏，红斑性药疹，大疱性表皮松解、萎缩坏死性或剥脱性皮炎，甚至危及生命对高度过敏体质特别是对磺胺过敏者禁用。2个月以下的婴儿、早产儿、孕妇、哺乳妇女、严重肝肾功能损害患者，巨幼细胞性贫血患者禁用较易出现结晶尿、血尿等。大剂量长期应用时宜与碳酸氢钠同服。注意：(1)与酸性药物如维生素C等同时服用易导致结晶尿、血尿。(2)与口服抗凝药、降糖药、甲氨蝶呤、苯妥英钠合用，使后者作用时间延长或毒性增加。2019/8/1823喹诺酮类药物共性广谱，对G-菌作用较强，对衣原体、支原体等胞内感染有效。浓度依赖型杀菌药目前耐药严重有肝、肾毒性；可引起中枢兴奋不推荐用于18岁以下患者2019/8/1824各种喹诺酮类药物的特点药物名称特点诺氟沙星作用较弱，常用于尿道及消化道轻症感染。环丙沙星对铜绿假单胞菌作用强，肝肾双通道排泄。严重抑制茶碱的正常代谢。左氧氟沙星对G+作用稍强。口服吸收完全。2019/8/1825甲硝唑抗厌氧菌药、抗阿米巴病药及抗滴虫病药消化道反应最为常见，可出现头痛、眩晕等神经系统症状，也可出现口中金属味及白细胞减少等。用药期间不宜饮酒。代谢产物可使尿液呈深红色。2019/8/1826氟康唑广谱抗真菌药口服吸收良好，主要自肾排出，可透过血脑屏障。一般首剂加倍常见消化道反应有肝毒性2019/8/1827抗病毒药药物名称特点利巴韦林广谱抗病毒药，对多种病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒等有抑制作用；孕妇禁用；最主要的毒性是溶血红蛋白。阿昔洛韦只抑制DNA型病毒。防治单纯疱疹病毒皮肤或黏膜感染，也可用于带状疱疹病毒感染。口服时应补充足够的水，防止药物在肾小管内沉积。2019/8/1828抗菌药物的合理使用1《抗菌药物临床应用指导原则》诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物严格执行抗菌药物分级管理制度按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订2019/8/1829抗菌药物的合理使用2“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”卫办医政发〔2009〕38号以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制2019/8/1830Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2019/8/1831抗菌药物分级管理制度非限制使用限制使用特殊使用2019/8/1832提纲国家基本药物简介临床如何合理用药各类国家基本药物的合理使用抗微生物药糖皮质激素2019/8/1833糖皮质激素基药品种氢化可的松口服常释剂型、注射剂泼尼松口服常释剂型地塞米松口服常释剂型、注射剂2019/8/1834糖皮质激素药理作用抗炎免疫抑制抗毒素抗休克2019/8/1835糖皮质激素的适应症原发性或继发性（垂体性）肾上腺皮质功能减退的替代治疗。肾上腺皮质增生症自身免疫性疾病过敏性疾病器官移植排斥反应中毒性感染炎症性疾患血液病抗休克及危重病例的抢救2019/8/1836糖皮质激素的禁忌症对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后骨折；创伤修复期单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。2019/8/1837糖皮质激素的主要不良反应1医源性库欣综合征诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。激素性青光眼、激素性白内障。2019/8/1838糖皮质激素的主要不良反应2精神症状儿童长期应用影响生长发育长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。2019/8/1839各种糖皮质激素的特点药品名称特点氢化可的松天然糖皮质激素；有一定盐皮质激素活性，具水钠潴留作用和排钾作用；蛋白结合率高泼尼松中效；抗炎作用较强，对糖代谢影响较强，对水盐代谢影响很小；需经肝代谢后发挥作用，肝功能不全者不宜使用。地塞米松长效；抗炎、抗过敏作用比泼尼松强；水钠潴留作用和排钾作用很轻微；血浆蛋白结合率较低2019/8/1840糖皮质激素的合理应用《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫办医政发〔2011〕23号严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。合理制订糖皮质激素治疗方案。重视疾病的综合治疗。监测糖皮质激素的不良反应。注意停药反应和反跳现象。2019/8/1841合理制订糖皮质激素治疗