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1呕血与便血hematemesisandhematochezia2呕血hematemesis3一、概述呕血是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出常伴有黑便急性周围循环衰竭45注意假性呕血药物及食物呕血与咯血的鉴别6呕血与咯血鉴别•咯血呕血病因呼吸疾病、心脏病消化系统疾病、应激出血前症状喉部搔痒、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出、可呈喷射状血色鲜红棕色、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液PH碱性酸性黑便无,除非咽下有、柏油便可持续数日出血后症状常有血痰数日无痰7二、病因8（一）食管疾病食管静脉曲张破裂食道贲门粘膜撕裂食管裂孔疝反流性食管炎食管癌9（二）胃及十二指肠疾病10（三）胆道出血11（四）胰腺疾病1、慢性胰腺炎2、急性胰腺炎3、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison’S）4、胰腺癌12（五）全身性疾病（六）急性传染病血液系统疾病流行性出血热尿毒症钩体病重症肝炎13最常见原因1）消化性溃疡（PU）2）食道静脉曲张破裂出血（EVB）3）急性胃粘膜病变（AGML）4）消化道肿瘤（GT）5）食管贲门粘膜撕裂（Mallory—Weiss’S）6）恒径小动脉破裂（DieulafoyDisease）7）胃泌素瘤（Zollinger-EllisonSyndrome）8）食管裂孔疝(HiatusHernia）14三、临床表现(一)消化道局部症状上腹不适恶心、呕血、黑便151.上消化道出血是否呕血取决于出血量：300ml部位：幽门以上部位出血量小或速度较慢可不呕血幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出162、上消化道出血呕血的颜色取决于量和时间量小、时间长为咖啡色量大、时间短为鲜红色Hb+HCl正铁血红蛋白咖啡色3、呕血后4小时即可出现黑便结肠段Hb+硫化物硫化亚铁柏油样17(二)全身症状1、失血后贫血头晕、头痛、眼黑、耳鸣乏力、心悸、气短、食欲不振面色苍白心率快心尖部收缩期吹风样杂音182、循环衰竭－－失血性休克短时间内大量出血BP70mmHg皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗19临床表现与出血量之间的关系500ml±头晕、眼黑、脉稍快、舒张压升高1000ml±轻度失血性休克不安、口渴面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、尿少SBP≤90mmHg、HR100bpm201500ml±中度失血性休克淡漠、口渴重面色苍白、末端紫绀静脉下陷、尿量很少HR100-120bpm、SBP70-60mmHg、2000ml±重度失血性休克意识模糊(昏迷)、呼吸困难、无尿皮肤花斑样，紫绀重HR120bpm、SBP60mmHg21（三）血象变化22上消化道出血血液系统各指标变化变化变化时间高峰峰值恢复时间BUN数小时24－48h40mg/dl3－4d网织红细胞24h4－7d5－15%WBC2－5h10-20×109/L2－3d23四伴随症状1.上腹痛中青年人慢性反复发作周期性，节律性——消化性溃疡?中老年人慢性上腹痛无规律，厌食，消瘦——胃癌?242、肝脾肿大蜘蛛痣，肝掌腹壁静脉曲张脾大，腹水——肝硬化？肝大，肝区痛肝区结节，质硬——肝癌？253.黄疸黄疸、寒战，发热伴右上腹绞痛——胆道疾病？黄疸、发热，全身皮肤出血倾向——感染性疾病？4、皮肤黏膜出血——血液病265、其他：非甾类药大面积烧伤颅脑手术严重外伤伴呕血——AGML剧烈呕吐后呕血——MalorryWeiss’S276、头晕、黑朦、口渴、冷汗——血容量不足肠鸣、黑便或便血——活动性出血28五问诊要点确定是否呕血呕血的诱因呕血的颜色伴随症状既往病史29便血Hematochezia30便血——指消化道出血，血液由肛门排出，颜色可呈鲜红、暗红、或柏油样隐血：消化道出血量小，肉眼看不到粪便颜色的改变，须隐血试验(FOBT)确定Hb(含铁血红素）H2O2O2色原显色催化31上消化道疾病小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、小肠肿瘤、肠套叠结肠疾病急性菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌．直肠肛管疾病直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂全身性疾病肝病、血液病、传染病一、病因32痔疮溃疡性结肠炎33大肠癌憩室炎34肠道息肉血管畸形35二、临床表现便血颜色出血部位出血量血液在肠腔停留时间长短性状柏油便潜血试验OB抗人Hb单克隆抗体36几种特殊性状的血便黏液脓血便急性菌痢暗红色果酱样脓血便阿米巴痢疾洗肉水样血便,并有特殊腥臭味急性出血坏死性肠炎血色鲜红不与粪便混合痔疮、肛裂、直肠肿瘤37（三）伴随症状1.腹痛慢性、周期性、节律性，出血后疼痛减轻－－消化性溃疡上腹绞痛、黄疸伴便血－－胆道出血腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻－－痢疾、溃结其他－－急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞等38伴随症状2.里急后重肛门、直肠疾病痢疾、直肠炎、直肠癌3.发热传染性疾病：败血症、流行性出血热、钩体病肿瘤：肠道淋巴瘤、白血病39伴随症状4.全身出血倾向急性传染病及血液病5.皮肤改变蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张6.腹块肿瘤、肠结核、肠套叠、Crohn40四、问诊要点1.便血的病因和诱因2.便血量3.患者一般情况4.过去有否腹泻、腹痛、痔疮、肛裂、抗凝药物、胃肠手术