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医疗纠纷防范与处理广西医科大学第二章医疗纠纷的分类主讲：谢青松教学内容：第一节•医疗纠纷分类概述；第二节•医疗纠纷类型；案例1、左肾消失之迷2007.12患儿摔伤，到灌云县人民医院做脾切除手术术后一个月到乡镇卫生院复查，发现左肾缺失，到响水县人民医院、江苏省人民医院确认左肾缺失。1.左肾缺失2.手术前B超见双肾正常患者1.左肾系先天缺失2.手术前B超属工作失误常医生第一节医疗纠纷分类概述传统的分类方法-1（产生原因不同）1、医源性医疗纠纷：由于医疗服务提供者方面的原因导致的医疗纠纷。2、非医源性医疗纠纷：由于求医者方面的原因导致的医疗纠纷，包括医疗意外、并发症、疾病的自然转归等。传统的分类方法-2（医方有无过失）：1、有过失医疗纠纷2、无过失医疗纠纷。有医疗过失不一定引发医疗纠纷；无医疗过失也可能引发医疗纠纷。第二节医疗纠纷类型（按纠纷性质）一.医疗技术（质量）纠纷二.服务态度纠纷三.医疗收费纠纷四.医疗产品质量纠纷五.知情同意权纠纷六.隐私权纠纷七.选择权和处分权纠纷八.安全保障纠纷医疗纠纷一、医疗技术（质量）纠纷所发生的医疗纠纷与医疗技术有关。涉及到医疗服务的各个环节，如诊断、检查、化验、治疗、护理、手术、麻醉等。涉及到各个科室。医疗技术（质量）纠纷：（一）医疗过失1.医疗事故2.医疗差错（二）无过失1.医疗意外2.难以避免的并发症3.药物副作用4.后遗症5.不可抗力6.患者不配合7.医疗欺诈（一）医疗过失医疗事故医疗技术纠纷有过失医疗技术纠纷无过失医疗技术纠纷医疗技术纠纷与医疗事故1、医疗事故是指医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。2、医疗差错医方存在过失，但损害后果不严重。如：损害后果没达到四级医疗事故标准；延长了治疗时间；患者及时发现没有造成严重后果等。案例2：未婚女孩在医院中的意外医生的服务对象是人，世界上最复杂的事物莫过于人。——吴阶平医以济世，术贵乎精。——【清】吴尚先（二）无过失1、医疗意外由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；如药物过敏、猝死、麻醉意外、手术意外等案例3：手术中的意外患儿，12岁，右大腿被驴咬伤，流血，半小时。呼吸、脉搏、血压等无异常。右大腿两侧皮肤破损，伤口较深。处理：在全麻下行清创术，术中见股前外侧皮肌筋膜部分断裂，股直肌完全断裂，右小腿内踝处散在皮肤破损。手术缝合顺利。术后2小时，病儿清醒，述口渴。术后5小时腹胀，12小时病儿发烧39℃、恶心呕吐、烦躁不安、口唇发绀，呼吸停止，心率缓慢，血压测不到。经抢救无效死亡。尸检结果：胸腺增大，肾上腺萎缩，全身淋巴结肿大，以肠系膜淋巴增生为著，心肌纤维变性，排列紊乱，血管内有溶血现象，两肺瘀血肿，间质血管内溶血，胃粘膜瘀血及出血。由于肾上腺皮质功能低下，应激能力低下，在创伤、手术的打击下诱发出危象，导致呼吸循环功能障碍而死亡。该病员在临床上无明显的症状，其不良后果的发展是医务人员实难预料、防范并避免发生的，属医疗意外。2、难以避免的并发症并发症是指一种疾病在发展过程中引起的，或者由诊疗操作引起的能够预见的另一种疾病或症状。在临床医疗过程中存在哪些并发症？并发症分类-1（引起的原因）：（1）疾病并发症如急性上呼吸道感染并发肺炎，肝硬化并发食道静脉曲张破裂出血，高血压患者容易并发心血管病变（如心功能衰竭）、脑血管病变（如中风），分娩时亦会引起羊水栓塞甚至产后大出血的并发症。（2）检查并发症X光、CT检查会杀伤白细胞，胎儿发育迟缓，身材短小等现象；内窥镜带有侵入性，在检查的同时病人也带来风险，如感染、出血、穿孔等（腹腔镜、支气管镜、食管镜）经肺部穿刺取活检，可以并发气胸或出血。（3）手术并发症如阑尾手术可经起切口感染、腹腔内出血、腹腔残余脓肿、粪瘘等并发症。（4）麻醉并发症是指由麻醉引起的另一种疾病或症状。并发症分类-2（在现有医学科学技术条件下能否避免其发生）1、可以避免的并发症2、难以避免的并发症（免责）案例4王某，女，37岁，入某院生产，诊断为：“1、孕2产0停经31＋2周重度妊高征；2、肾病综合征；3、胎儿宫内窘迫；4、胎儿水肿。”予剖宫产术剖出一死婴。术后22小时患者突然出现呼吸困难，继而出现心中突然停止，经抢救成功，但处于昏迷状态。诊断为肺栓塞。经过一年的治疗，患者情况好转。患者认为系医院护理不周导致患者肺栓塞。3、药物副作用药物既给人类带来了极大的益处，但也给自己造成了意想不到的伤害，对化学药物的盲目依赖和滥服药物，已造成了许多不应有的悲剧。案例5：反应停事件反应停（沙利度胺）最早于1956年在原西德上市，主要治疗妊娠呕吐反应，期临床疗效明显，因此迅速流行于欧洲、亚洲（以日本为主）、北美、拉丁美洲的17个国家。1960年左右，上述国家突然发现许多新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚支接连在身体上，其形状酷似“海豹”部分新生儿还伴有心脏和消化道畸形、多发性神经炎等。在西德、美国、荷兰和日本等国，由于服用该药物而诞生了12000多名这种形状如海豹一样的可怜的婴儿。4、后遗症由于疾病本身或治疗的原因，在治疗终结后遗留下来的某种组织、器官的缺损或者功能上的障碍。在临床医疗中存在哪些后遗症?(1)疾病后遗病：如患脊髓灰质炎（小儿麻痹症）后的下肢瘫痪，化脓性阑尾炎造成的腹腔组织粘连。(2)手术后遗症：如腹部手术引发的肠粘连、肠梗阻；截肢引起的肢体残缺。(3)无过错输血感染造成不良后果的；输血有风险：供血者处于传染病的窗口期、或者某种疾病不适合接受输血。医疗机构尽到了合理的注意义务，依然发生了不良后果，医疗机构不需承担责任。5、因不可抗力造成不良后果的。如自然灾害引起的交通事故、停电事故6、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；不真实反映病状；不按医嘱服药或私自服药；不接受医护人员的合理治疗措施；过早地增加活动；术后过早进餐；私自外出案例6某建筑工人不慎从两米高的脚手架跌落，当时只是稍感头晕，身上仅擦伤了几处皮肉，就未引起重视，干完活就回宿舍休息了。次日出现呕吐、昏迷，被送往当地医院医治，经诊断为颅内出血，院方建议其住院手术，但该工人自认为伤势不重，不愿住院手术治疗。在医院向其表明如不予手术治疗可能会有生命危险时，该患者仍然出院。患者出院后不久死亡。患者子女听说如果患者及时手术不至于死亡，要求当地医院赔偿二、服务态度纠纷因不满医疗机构或其工作人员的服务态度而引发的纠纷。选择医学可能是偶然，但你一旦选择了，就必须用一生的忠诚和热情去对待它。——钟南山中国工程院院士，中华医学会会长三、医疗费用纠纷因不满医疗机构收费（乱收费、多收费等）而引发的医疗纠纷案例8：男科门诊揭秘•欲救人学医则可，欲谋利而学医不可。•——【清】廷祚廷四、医疗产品纠纷因药品、器械、血液质量问题而引发的纠纷。案例9：钢板断裂2007年8月6日，张某因交通事故造成左股骨骨折，入住当地县医院进行治疗。手术中，张某使用了某医疗器械贸易有限公司生产的不锈钢板进行固定。伤愈回家后，张某两次听到脚有异响，随后发现脚肿起，到县医院检查，发现是植入的不锈钢板断裂。现张某在县医院等着第二次手术，前次手术已花去5万元，这次手术又将花8000元。八、安全保障义务纠纷案例10：15年前抱错孩子医院推卸责任寒人心五、知情同意权纠纷因侵犯患者知情同意权而引发的纠纷。副教授用精液按摩治妇科病被判强奸•今年47岁的马林(化名)，是广西医科大学第一附属医院副教授，开始在化疗科工作，2006年后转到院办公室。•马林的姐姐告诉羊城晚报记者，弟弟喜欢钻研，本来他是学西医的，但中医偏方的神奇疗效，让他着迷，没事就找这类书看，钻研经脉按摩与推拿的奥秘。•在接受记者采访时，广西中医学院蒋筱副教授回忆，大约10年前，学校面向社会举办了一个保健按摩培训班，“当时好多人学这门课，主要是为了出国掌握一门谋生技术。”上课没多久，蒋筱就注意到马林，因为他老是提问，“真像个如饥似渴的学生，我后来才明白，他是作为一种爱好来学习。”•蒋筱说，当时，她就在课堂上讲，利用人体的分泌物(比如唾液、精液等)按摩穴位，可以治疗穴位周围的器官疾病，特别是对一些疑难杂症有一定疗效。很多女性容易患上盆腔炎，通过对发病区域附近的会阴穴的按摩，有助于盆腔炎的治疗。•10年来，蒋筱一直与马林保持联系。马林陆续告诉她，自己通过看书研究，进一步掌握了精液在治疗肝郁脾虚中的作用。马林向警方供述时称，早在2003年，自己就开始尝试用精液、红霉素、醋酸地塞米松、生理盐水等配置偏方，免费为妇女治疗妇科病。•2009年，马林找到蒋筱，说想与她合作搞一个省级课题项目，主要内容是用精液配西药，对人体会阴穴进行按摩。•当时两人分工：马林负责课题的数据分析和撰写；蒋筱负责中医证型的分析、病人的遴选等。蒋筱也提到了精液来源问题，不过，当时两人并没有把这个当成主要问题来讨论。没想到，偏偏在这个问题上出事了。2010年8月25日，马林用精液作配方，给一名女患者治病后，次日就因涉嫌强奸被抓。•马林的一位老乡赵某，在听了他的保健讲座后，介绍女友王娟(化名)与马林认识，说她有妇科病，请马林帮她治疗。•马林答应了老乡赵某的请求。经过B超检查，马林发现，王娟因霉菌感染导致盆腔炎。按照以前的做法，马林给她做了经络穴位保健。王娟觉得效果不错，又来了几次。2010年8月25日下午，王娟再次来做保健，在保健床上，马林用穴位器给她做会阴穴保健，又用棉签在会阴穴涂药。•让马林后来百口难辩的是，当时，王娟的男友赵某不在场，给王娟涂的偏方里面，有马林自己的精液。•马林在供述中说，由于操作不慎，涂药时，极少量药引被带进王娟的阴道。当时马林并不在意，稍作擦拭，他觉得这些药引已经酒精消毒处理，灭活灭菌，什么问题都没有。不过，上厕所发现阴道有液体的王娟，追问马林后得知药液成分是精液后，认为马林强奸了她。•次日，马林给王娟送药，随后被抓。不过，当时检察院不予批捕，给出的理由是：王娟在公安机关两次询问笔录中陈述自相矛盾，第一次说没受到殴打、威胁，发生关系时完全清醒，第二次则说是在催眠状态下发生了性关系；而马林自始至终否认与王娟发生性关系，“阴道的精液是药引，与其他药物一起预先配置使用。”•据此，检方认为，是否发生性行为无充足证据予以印证，马林辩解的配方、治疗方法，“虽无科学依据，但尚无证据能够合理排除其可能性，不能得出唯一结论。”•马林觉得自己问心无愧。这年10月，他再次用自己的精液配药，为一位女同事治疗妇科病。•2011年3月18日，马林再次被捕，南宁青秀区检察院指控他犯“强制猥亵妇女罪”。今年7月23日，南宁青秀区法院做出一审判决，出乎控辩双方的意料，既没有采纳检方的指控罪名，也没有采纳马林的无罪辩护，而是认定王娟的陈述真实可信，判决马林构成强奸罪，并判处四年有期徒刑。•有人赞神奇有人批荒唐•马林不服一审判决，向南宁中院上诉。2012年9月1日，此案二审开庭，马林的律师仍然做无罪辩护，其核心理由是没有与王娟发生过性关系，也不具备发生性关系的条件：一是明知王娟患可感染的妇科病，正常男人不可能与其发生关系，况且他是医生；二是王娟男友是其朋友，而且是名警察，他不可能去冒犯；三是保健床的支架呈“内八字”字状，有公安的原始证据，人无法进入患者两腿之间，只能在一侧操作。•这起离奇的案件也在南宁引起较大争议。几位亲历“精液治疗”的女患者，纷纷出来为马林鸣不平。警方在侦查中，对她们也都进行了调查询问。•今年31岁的患者罗洁(化名)在一家制药厂工作。她在给警方的证词中称，自己读高中时就头晕、肚子疼、肠胃不好，偶尔听说马林能用偏方治好病后，就去医院找他求治，马林在自己的诊室给她做了10次腹部、头部保健，还做了2次会阴穴保健。•在做阴部按摩用药时，罗洁也曾追问马林用的是什么偏方，马林先是告诉她，自己的偏方需要保密，多次追问后马林承认，药里含有精液，已经酒精杀毒。•“我是学药学的，连大便都可以入药，精液入药我也听说过。”罗洁在证词中说，经过十多次的按摩保健，偏方治疗后，“精神状态好多了，一年下来，肚子再也不痛了。”•广西医科大学