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医疗纠纷防范与处理广西医科大学主讲：谢青松忽视病人权利是违背基本的人道及引起不满的原因，而可能会遭致医疗纠纷的诉讼。----美国卫生教育福利部医疗纠纷委员会•构建和谐的医患关系要求医疗行业从“以以疾病为中心”医学理念向“以病人为中心”进行转变。•“以病人为中心”的理念其实核心就是尊重病人的权利。教学内容：第一节病人的权利运动第二节医患法律关系第三节医患合同中权利与义务第一节病人权利运动一、病人权利运动的背景起源于18世纪90年代法国大革命时期，资产阶级提出“给穷人以健康权”。1793年病人权利运动要求医院每张床只睡一人（在此之前，往往一张病床睡2-8人），而且病床间3尺。•病人的权利运动主要发生在欧美,尤其是上世纪六七十年代的美国病人权利运动最为引人注目。•之所以这样,与欧美国家人民长期以来受个人主义思想的影响有密切关系。•个人主义：相信每个人都具有价值,高度重视个人自由,强调个人的自我支配、自我控制和自我发展。•个人主义强调自由、平等和权利。进入20世纪以后，影响最大的病人权利运动发生在美国。1972年美国医院协会制定《病人权利法案》，列举了病人权利共12条。病人权利运动受消费者权益运动和女权运动推动。美国《病人权利法案》（PatientsBillofRights）一、你有权利接受妥善而有尊严的治疗。二、你有权利要求自己或你的亲友能得到：（以你所能理解的方式）有关自己的诊断、治疗方式及预后的情况。你也有权利知道为你医疗的人员的名字。三、你有权利在任何医疗开始前，了解并决定是否签写“同意书”（informedconsent），除了紧急处理外，一般同意书的内容应包括以浅显易懂的文句介绍医疗程序的本质、预期的危险性及益处、不同意时的后果、有无其它可选择的医疗方式、且同意是你“自愿”的。四、你有权利拒绝治疗（refusaltotreatment）。五、你有权利保持你的“隐私”（privacy）。六、你有权利使你的沟通及记录保持“机密”。七、你有权利要求医院在能力范围内对你所要求的服务做出合理的响应。而医院在紧急时，必须提供评估、服务及转诊。在情况允许下，转诊之前，你有权利得到你全部的病历资料及解释。八、你有权利获知医院之间的关系及治疗你医疗人员的专业资料。九、你有权利被告知，你被进行人体试验或临床研究；且你有权利拒绝。十、你有权利要求合理的持续照顾（continuityofcare）。十一、你有权利知道你的账单，并检查内容或要求院方解释。十二、你有权利知道医院的规则以及病人的行为规范。对于病人应有的权利，你可以主动争取而不被忽略。1967年美国妇女全国组织提出妇女人权法案，其中就包括：妇女控制自己生育活动的权利。1973年最高法院宣布：允许妇女在三个月内自己决定堕胎；同时为了保护潜在的生命，各州有权禁止堕胎在怀孕的最后三个月内进行，除非为了保护母亲的生命和健康。进入上世纪90年代以后，病人的权利运动洗脑到了更多的国家和地区。不仅欧美、亚洲国家也积极参与进行。上世纪90年代起，中国越来越多的医疗纠纷正是患者争取自己权利的“宣誓”。第二节医患法律关系1、医患法律关系概念依据医疗法律法规，医患双方之间因诊疗护理行为而产生的权利义务关系，简称医患关系。2020/2/921医患法律关系特点1、医患双方地位平等；2、医患双方意愿表达自愿；3、医患双方等价有偿。2020/2/922医患法律关系分类1.医患合同关系2.无因管理关系3.强制医疗关系2020/2/9231、医患合同关系医患合同关系，患者因健康欠佳而求医所形成的医疗服务供求关系。包括：①一般医疗合同关系；②健康检查合同关系；③特殊医疗合同关系（如变性、美容、器官移植等）。2、无因管理关系无因管理：无法律上或约定的义务，为使他人权益免受损失而管理他人利益的行为。如：自杀未遂者，经路人送医急救，医师为其治疗的行为。无因管理的求偿权无因管理人是一种首先行为、社会善举，不能因此使管理人蒙受不利，因而管理人有费用偿还及损害求偿权。3、强制医疗关系因法律的强制规定而形成的医患法律关系。①医院（师）的强制医疗义务②病人的强制治疗义务①医院（师）的强制医疗义务《执业医师法》第24条：对危急患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。②病人强制治疗义务婴幼儿的预防接种、传染病的强制隔离治疗、精神病人的强制治疗第三节医患合同中的权利与义务2020/2/930一、医疗服务合同的当事人：2020/2/9311、医方，即提供医疗服务的一方。①医疗机构：有医院、妇幼保健院、卫生院、门诊部、诊所等②个体医师：个人开业医师2、患方，即接受诊疗服务，支付医疗费用的一方。①患者有行为能力时，患者本人即为患方。②患者为未成年人、无意识之人，精神病人时，患者的监护人为患方。二、医疗服务合同的内容：医患双方的权利义务2020/2/934（二）医患双方的权利与义务医方的权利2020/2/936患者的义务1、治疗权疾病调查权；自主诊断权；医学处方权。1、配合医疗义务遵守医院规章制度；诚实全面提供病史；遵守医嘱。案例1、脑梗塞病人走失案2003年10月12日，病人刘某因“行走不灵活3个月”入某神经内科住院，诊断为“多发性脑梗塞”。鉴于患者行走不灵活，言语不清，记忆力、定向力差，交代家属“24小时留陪人防止24小时独自外出”，并予一级护理。家属白天自行看护，晚上请陪人秦某看护。2020/2/937当晚11：30护士对病人进行了巡视，0：30再次巡视时，发现病人已经不见，医院保安在医院周围寻找2小时不见，报110。5日后，发现病人被火车撞死。家属起诉医院，认为：⑴医院护士没有尽到查房的义务；⑵门卫没有及时阻止病人出门；⑶陪护人秦某也存在失职。要求医院和秦某共同赔偿丧葬费、医疗费、死亡补偿金和精神损害抚慰金等41295元。2020/2/938问：谁应当对于患者的走失负责？2020/2/939《医院工作制度》护理工作制度规定（P113）：一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。2020/2/940《医院工作制度》传达、门卫制度规定（P101）：凡出入医院住院部的人员按规定配带证件；出、入院凭出、入院通知单；陪伴凭陪伴证。危重探视凭病危通知。门卫有权查验有关证件。2020/2/941法院判决：1、医院向病人家属送达了“住院病人入院须知”并告知需亲属24小时陪护，已履行了告知义务。2、门卫没有发现病人走出医院，存在管理上的失职。3、护士没有按照一级护理规程每30分钟巡视一次，没有及时发现病人走失。2020/2/9424、家属所请陪人没有履行看管病人的义务，对病人的走失存在疏忽；5、家属明知病人此前多次走失，理应按照医生交代亲自看护，也没有雇请专人陪护，对病人的走失也存在过失。对病人的走失死亡，医院承担10％责任；陪护人承担20％责任，患者家属承担70％责任。2020/2/9432020/2/944医方的权利2、支付医疗费用义务患者的义务2、费用支付请求权医疗欠费据卫生部统计，２００６年全国医院欠费有100多亿元。大量的医疗欠费影响了医疗机构的正常运行。对于欠费这一情况，目前医院也无计可施，诉诸法律，却收效甚微。医疗欠费原因：三无人员欠费重大事故突发意外事件紧急抢救欠费经济困难欠费交通肇事欠费恶意欠费2020/2/947医方的义务1、享受医疗服务权利患者的权利1、提供医疗服务义务提供医疗服务义务是行为之债而不是结果之债。医疗服务应当是符合医疗常规，符合国家收费标准的。2020/2/949医方的义务2、享有知情同意权患者的权利2、履行告知的义务告知内容：1.病情、诊疗计划和方案；2.可供选择的治疗方式及各自的利弊，以及选择某种治疗方式的理由；3.在诊疗过程中病人应当履行的配合的方式、方法；2020/2/9504.施行某种手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗可能出现的并发症、意外；5.告知病人药物的服用方法和副作用；6.告知所要施行的诊疗措施的费用。等2020/2/951案例4激素治疗2004年9月7日至9月27日期间，白某因腹痛、腹胀、伴恶心、呕吐，进入昌平某医院住院治疗，入院第4日发现左侧睾丸肿痛，加用激素等治疗。出院后，白某多次感到左髋部疼痛，遂于2005年6月14日到中日友好医院住院治疗，诊断为：左股骨头坏死（激素型）。经白某申请，法院委托相关机构对医院对白某的医疗行为与损害后果之间的因果关系及白某的损伤程度进行了鉴定，结论为：昌平某医院对白某的医疗行为无原则性过错，其医疗行为与白某的股骨头坏死之间有间接因果关系不除外。白某目前状况属九级伤残。白某与医院协商未果，遂诉至法院要求医院给付医药费等共计76589元。一审法院经审理后确认，医院对白某的医疗行为无原则性过错，其在使用激素进行治疗时未违反医疗常规，但因激素在常规使用过程中的不良反应也可致股骨头缺血坏死，属常见副作用，医院应将使用激素可能产生的副作用告知白某，但医院未尽告知义务，应承担相应责任，且该医院的医疗行为与白某的股骨头坏死之间不排除有间接因果关系，应承担一定的赔偿责任。故酌情判决该医院赔偿白某经济损失27484.2元。知情同意权的主体患者的同意能力：患者具有健全意识状态，足以理解同意的内容及所同意的医疗行为之后果。案例5谁来同意？•2009年6月4日江西人邹美玲在虎门光华骨伤医院诞下一名女婴，6月5日因女婴腹胀被诊断为先天性小肠闭锁，需要立刻转院治疗，否则十几天内可能丧命。•家属认为疾病可能由院方处置不当导致，拒绝转院。东莞市卫生局组织了多次专家会诊均证明病情与医院无关，家属仍拒绝登上康华医院的救护车。•对于患者家属拒绝手术，医生该如何处理？代理人代为同意1.婴幼儿的代理2.智能障碍者的代理3.未到法定年龄的青少年4.正常成年患者的代理2020/2/960同意权的滥用自杀患者拒绝治疗宗教信仰（耶和华证人）经济原因、害怕疼痛或不利后果、不认为自己有病、不信任医生其他原因2020/2/961医方的义务3.享有自主决定权患者的权利3.尊重病人的选择权案例6转院被拒孕妇命丧社区卫生院•2008年3月1日下午，3月1日下午5时50分，怀孕34周的聂X突然大出血，家属拨打120电话。几分钟后，龙洞医院的120救护车出现，家属见是当地社区医院的救护车，便提出要求将孕妇送到最近的大医院———广东武警总队医院（以下简称“武警医院”）进行救治和助产，但跟车来的医生没有同意。•下午6时10分许，患者丈夫赶到龙洞医院，交钱前向医生提出转院要求，仍被拒绝。“医生说我妻子病很重，不立即救治会很不利”。黄勇称，在医生的反复催促下，他交了钱，其间心里不放心，又转身向等候在旁的医生再次提出转院要求，还是被拒绝。•交完钱后，在向医生出示缴费单时，黄勇说他第三次向医生提出转院。“医生不理我，让我在一张写着‘本人要求在龙洞医院进行子宫剖腹产’的纸上签字。我当时就发火了”，黄勇称，他对医生说，是他们强迫他在这里做手术，怎么能写成是“本人要求”。最后医院妥协，让他在纸上写了一句“根据医生意见同意留院处理”。•傍晚7时05分妻子被推进手术室；大约25分钟后，刚出生的女儿被一位医生推了出来。“医生说婴儿还好，但大人出了点问题，需要马上切除子宫止血”，他立即在同意书上签字。可是没过多久，另一位医生又出来，说切除子宫后还是不能止血，要切除输卵管才能止血，“我又立即签了字”。•晚上8时30分，龙洞医院从别的医院请来两名妇产科医生，进入手术室；晚11时35分，龙洞医院通知黄勇，聂七秀抢救无效死亡。死因为失血性休克、弥漫性血管内凝血。•“抢救了5个多小时，从我们家住的地方到武警医院车程不到10分钟”，黄勇说，手术前，家属曾多次向龙洞医院提出转院要求，对方一直置之不理。•龙洞医院一名院长接受采访时称，当事人聂七秀送入医院时，大出血，已经出现高危妊娠的症状，情况危急，龙洞医院接到病人后必须就地抢救。手术前，其家属的确向医院提出过转院的要求