搜索
早产Pretermlabour复旦大学附属妇产科医院李桂英前言定义：28周≤孕周＜37周发生率：5%~15%逐年上升：与多胎妊娠增加、对产科并发症的干预增加、超声准确估计孕龄等有关。早产儿的并发症：孕周越小，出生体重越低，预后越差。病因：1.孕期感染：绒毛膜羊膜炎：细菌内毒素刺激胎膜产生细胞因子→前列腺素产生。非生殖道感染性疾病：如肾盂肾炎、肺炎、疟疾、流感等的发热反应，激活前列腺素活性。2.胎膜早破早产中57%是发生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并发感染者，早产发生机会更大。3.子宫异常：（一）子宫畸形：（二）子宫过度膨胀：（三）宫颈内口松弛（宫颈机能不全）4.妊娠并发症/合并症：5.胎儿畸形：6.吸烟、营养不良、孕期体重增加少及使用可卡因或酒精等7.心理紧张：8.原因不明：约占早产的20%。临床表现既往史:晚期流产、早产、产伤史症状：见红,阵痛,腰背部疼痛体征：规律宫缩，间隔5~6min，持续30sec以上伴宫颈管消失，宫口开大可有:阴道流血，流水与BraxtonHicks宫缩区别：诊断：先兆早产：妊娠满28周后出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管的进行性缩短。早产临产:(1)妊娠满28周,不满37周(2)有规律宫缩:≥4次/20min或≥8次/60min(3)宫颈管缩短≥75%(4)宫颈进行性扩张2cm以上不可避免早产：1)子宫有规律性收缩2)宫颈扩张至4cm以上或胎膜已破裂。早产的预测：（1）阴道B超检查:宫颈长度,宫颈内口漏斗形成宫颈长度30mm或宫颈内口漏斗长度宫颈总长度的25%预示早产可能性大。阴性预测值更有价值(2)阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白(fetalfibronectin,fFN):FFN是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋白，分布于蜕膜和绒毛膜之间，可能对受精卵着床及胎盘附着于子宫起作用。1991年Lockwood等最早研究发现孕早中期（最初20周内）宫颈阴道分泌物中常可发现FFN，但当绒毛膜与蜕膜融合完毕（约20周）后FFN很少测到或在50ng/ml以下。孕20周后宫颈阴道分泌物FFN≥50ng/ml，提示:胎膜\蜕膜分离,有早产可能FFN阴性者短期内（7—14天）分娩的可能性很小，因此可将FFN应用于临床，排除假性早产，避免不必要的处理。治疗：原则：①胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，无胎窘，无严重妊娠合并症/并发症，宫口2cm，早产预测阳性者，设法抑制宫缩，延长孕周，防止早产。②早产不可避免时，设法提高早产儿存活率早产儿存活率:24周20%25周50%平均每天增加4%治疗方法：1、卧床休息2、药物治疗抑制宫缩抗感染促熟3、早产分娩期的处理卧床休息：左侧卧位至少2小时以上，可提高子宫胎盘血液灌流量，增加胎儿的氧供和营养，使40%—70%的患者宫缩消失。药物治疗：（一）宫缩抑制剂1、β2受体激动剂：β受体分类:β1受体:心脏,小肠β2受体:子宫肌,血管,支气管子宫β2受体兴奋，激活细胞内腺苷酸环化酶，ATP→cAMP↑，胞内[Ca2+]↓,子宫平滑肌松弛β受体激动剂副作用：母儿心率快，Bp↑，血糖↑，水钠潴留，血容量↑、肺水肿(24-48hrs后),心律失常,心肌缺血,低钾慎用：心脏病、PIH、糖尿病常用药：利托君ritodrine（安宝）沙丁胺醇（舒喘灵）特布他林（间羟舒喘灵）用药检测：HR、Bp、宫缩，血糖、血钾、心电图（一）宫缩抑制剂2、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制[Ca2+]的作用。用药剂量及方法：用25%硫酸镁60ml溶于5%葡萄糖1000ml中，以每小时1～3g平均2g的速度静滴，直至宫缩被抑制，再继续滴注2小时。用药检测：①膝反射+②呼吸16次/min③尿量25ml/h拮抗剂：10%GS10ml+10%葡萄糖酸钙10mliv（一）宫缩抑制剂3、钙拮抗剂：[Ca2+]细胞内流↓,抑制宫缩常用药：硝苯地平（心痛定）10mgq8h，口服禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狭窄慎用：与MgSO4合用（一）宫缩抑制剂4、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）副作用：动脉导管提前关闭-------肺A高压抑制胎尿形成---------羊水减少应用指征：其他治疗无效，孕34周前短期使用（1周内）禁用：消化性溃疡。5、催产素拮抗剂—atosiban:Atosiban是一个非肽类催产素类似物，对催产素—血管加压素有竞争性拮抗作用。（二）控制感染（三）糖皮质激素促胎肺成熟、也减少脑出血、坏死性小肠炎的发生孕34周前的早产者应用。地塞米松5mg肌注，每12小时一次，两天。倍他米松12mg肌注，每天一次，共2次。机理:倍他米松和地塞米松能有效通过胎盘，进入胎儿细胞，与细胞内受体结合，刺激肺上皮细胞分化为胎儿肺Ⅱ型细胞，合成和释放表面活性物质进入肺泡，加速肺发育。分娩期处理1、阴道分娩：预防颅内出血VitK1减少颅内出血的发生常规会阴侧切，缩短胎头在盆底的受压时间。2、剖宫产：为减少颅内出血的可能，对胎位异常者剖宫产术前评估胎儿存活可能性预防1.定期产前检查，指导孕期卫生，避免不良嗜好，积极治疗泌尿道、生殖道感染，孕晚期节制性生活，以免胎膜早破。2.积极治疗妊娠合并症及并发症。3.宫颈内口松弛者，于孕14～18周行宫颈内口环扎术。有关英语单词pretermlabor,prematuredelivery(早产)uterinecontraction(子宫收缩)fetalfibronectin（胎儿纤联蛋白）retodrine（利托君，安宝）思考题1.论述早产的治疗原则2.分析超声检查在早产诊断中的作用妊娠相关综合征TORCH综合征HELLP综合征抗磷脂综合征TORCHSyndrome一组宫内感染的总称。Toxoplasma（TOXO）OtherspathogensRubellavirus（RUB）Cytomegalovirus（CMV）Herpessimplexvirus（HSV）其他病原体中包括梅毒螺旋体、HIV、VZV、麻疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性感染。Torch综合征的特点：孕妇自身症状轻微，但可垂直传播给胎儿，造成宫内感染，严重危害胚胎和胎儿。对孕妇的影响：孕妇自身症状轻微弓形虫病：淋巴结炎。风疹：上感样症状、浅红色斑丘疹、耳后及枕部淋巴结肿大。巨细胞病毒感染：多为隐性感染。生殖器疱疹：外阴多发性、左右对称的表浅溃疡，周围表皮形成疱疹。梅毒：潜伏梅毒无症状早期梅毒硬下疳、梅毒疹晚期梅毒永久性皮肤粘膜损害，侵犯骨骼、心血管、神经系统等，造成劳动力丧失甚至死亡。对子代的影响：严重危害胚胎和胎儿共性：流产、死胎、早产、低体重、肝脾肿大、黄疸、特性：弓形虫病：脑积水、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等，先天性风疹综合征（congenitalrubellasyndromCRS）：心血管畸形、先天性白内障、耳聋等，CMV感染：各种畸形，生殖器疱疹：小头、小眼、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等，梅毒：早期：皮肤大疱、皮疹、鼻炎、晚期：楔状齿、鞍鼻、骨膜炎、耳聋。诊断：病史，辅助检查：孕妇血清学检查：IgM、IgG胚胎绒毛、脐血清、羊水病原学或血清特异性IgM检测。孕妇IgM(+)≠胎儿宫内感染治疗性流产：孕早期确诊有近期感染（IgM+）的孕妇，行治疗性流产。孕中期确诊为胎儿宫内感染、胎儿严重畸形予引产。抗磷脂综合征Antiphospholipidsyndrom,APS定义：由抗磷脂抗体引起，主要表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少等的一组临床症候群。对妊娠的影响：抗磷脂抗体干扰磷脂依赖性凝血功能，导致血栓形成，胎盘缺血→习惯性流产、死胎、FGR、早产、妊娠高血压疾病诊断治疗：阿司匹林肝素肾上腺皮质激素思考题1.如何早期诊断HELLP综合征？2.什么时候应怀疑有抗磷脂综合征可能？谢谢