内科学——消化性溃疡

消化性溃疡（pepticulcer)第四篇消化系统疾病【目的和要求】1、掌握消化性溃疡的临床表现、诊断和鉴别诊断以及防治原则2、熟悉消化性溃疡的治疗3、了解消化性溃疡的病因和发病机理【消化性溃疡】•定义，流行病学•病因和发病机理•胃镜及病理•辅助检查【定义】•消化性溃疡(pepticulcer，PU)胃肠道粘膜被自身消化而形成溃疡•可发生于食管、胃和十二指肠、胃-空肠吻合口附近、含胃粘膜的Meckel憩室胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)最常见与胃酸／胃蛋白酶的消化作用有关表浅，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成糜烂溃疡糜烂or溃疡？溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂【流行病学】•消化性溃疡是全球性常见病•本病可发生于任何年龄，但中年最为常见，DU多见于青壮年，而Gu多见于中老年，前者发病高峰比后者约早10年•男性患病比女性较多•临床上DU比GU为多见，两者之比约为3：1，但有地区差异，在胃癌高发区GU所占的比例有增加胃酸、胃蛋白酶侵袭黏膜防御【病因和发病机制】幽门螺杆菌(HP)NSAID遗传因素其他：应激、吸烟、饮食无规律、精神紧张黏液－碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流细胞更新前列腺素（PG）生长因子（EGF、TGF、FGF)胃酸／胃蛋白酶的侵蚀黏膜防御=胃酸对黏膜产生自我消化=溃疡形成【病因和发病机制】•(一)幽门螺杆菌(Helicol~acter’pylori，HP)•①消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人群，在DU的检出率约为90-100％、GU约为90％～80％•②成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降，用常规抑酸治疗后愈合的溃疡年复发率50％～70％，而根除幽门螺杆菌可使溃疡复发率降至5％以下•至于何以在感染幽门螺杆菌的人群中仅有少部分人(约15％)发生消化性溃疡，一般认为，这是幽门螺杆菌、宿主和环境因素三者相互作用的不同结果•幽门螺杆菌感染导致消化性溃疡发病的确切机制尚未阐明Warren&Marshall获2005年诺贝尔医学奖幽门螺杆菌【病因和发病机制】(二)药物•长期服用NSAIDs、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物等患者发生消化性溃疡及其并发症的危险性显著高于普通人群。•在长期服用NSAIDs患者中约10％～25％可发现胃或十二指肠溃疡•NSAIDs引起的溃疡以GU较DU多见•NSAIDs通过削弱黏膜的防御和修复功能而导致消化性溃疡发病•NSAIDs和幽门螺杆菌是引起消化性溃疡发病的两个独立因素，至于两者是否有协同作用则尚无定论【病因和发病机制】(三)遗传易感性部分消化性溃疡有家族遗传因素(四)胃排空障碍反流致胃黏膜损伤排空延迟、食糜滞留刺激胃窦G细胞分泌促胃液素【诱因】•应激、吸烟、饮食无规律和长期精神紧张等心理因素•概言之，消化性溃疡是一种多因素疾病，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用•胃溃疡发生以黏膜屏障功能降低为主•十二指肠溃疡以高胃酸分泌为主【与消化性溃疡相关的病因和疾病】感染HP、单纯疱疹病毒、结核、巨细胞病毒药物NSAIDs、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物遗传高胃酸胃排空障碍十二指肠-胃反流激素胃窦G细胞功能亢进、促胃液素瘤、系统性肥大细胞增生症血供不足或血流淤滞休克、肝硬化浸润性疾病克罗恩病、结节病手术后状态胃窦切除术后放射治疗【胃镜及组织病理】•DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）•GU85%发生于胃窦小弯、胃角•溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物，活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿•溃疡浅者累及黏膜肌层，深者达浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔•溃疡愈合时周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，其下的肉芽组织纤维转化，变为瘢痕，瘢痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中【临床表现】上腹痛是消化性溃疡的主要症状以出血、穿孔等并发症为首发症状典型的消化性溃疡有如下临床特点：①慢性经过病史几年,十几年,甚至几十年②周期性发作发作期与缓解期交替出现；秋冬,冬春发作③节律性上腹疼GU多于餐后1h痛---餐后痛DU为饥饿疼,进食缓解,有夜间痛④腹痛服用抑酸或抗酸剂缓解【临床表现】(一)症状•上腹痛为主要症状，性质多为灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。多位于中上腹，可偏右或偏左。腹痛多在进食或服用抗酸药后缓解。•部分患者无上述典型表现的疼痛，而仅表现为无规律性的上腹隐痛或不适。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀等(二)体征•溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征【特殊类型的消化性溃疡】•同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡•胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大溃疡以出血、穿孔为首发的溃疡称无症状性溃疡正规抗溃疡治疗未愈的溃疡称难治性溃疡【特殊类型的消化性溃疡】•十二指肠降段、水平段的溃疡称球后溃疡•发生在幽门的溃疡称幽门管的溃疡•老年人溃疡胃体上部、大•儿童期溃疡【并发症】•(一)出血•溃疡侵蚀周围血管可引起出血。出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因(约占所有病因的50％)。【消化性溃疡出血的Forrest分型与评估病灶再出血】分型特征再出血率（%）治疗策略Ⅰ活动性动脉出血90PPI+胃镜治疗+PPIⅡa裸露血管伴明显渗血50PPI+胃镜治疗+PPIⅡb血凝块25-30PPI，必要时胃镜治疗Ⅲa少量渗血10PPIⅢb仅有溃疡，无血迹3PPI【并发症】•(二)穿孔•溃疡向深处发展，穿透浆膜层则并发穿孔•①急性穿孔：破入腹腔引起弥漫性腹膜炎，溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁。表现剧痛、板状腹、压痛、反跳痛、休克•②慢性穿孔又称为穿透性溃疡：溃破穿孔并受阻于毗邻实质性器官，如肝、胰腺、脾等，因已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔。邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔（易漏诊）。③穿入空腔器官形成瘘管：DU穿破胆总管；GU穿破十二指肠、横结肠等，CT确诊【并发症】•(三)幽门梗阻•主要是由DU或幽门管溃疡引起•功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连•临床表现为：餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重，伴有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以改善，呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。可发生营养不良•体检可见胃型和胃蠕动波、振水声【并发症】•(四)癌变少数GU可发生癌变，据报道癌变率在1％左右。DU则否•长期慢性Gu病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。对可疑癌变者，在胃镜下取多点活检做病理检查；在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合；必要时定期随访复查病理活检证实癌变【辅助检查】(一)胃镜检查及粘膜活检是确诊消化性溃疡首选的检查方法。①直接观察部位、分期，②直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测。胃的良、恶性溃疡鉴别必须由活组织检查来确定。③治疗效果评价；④出血时止血•内镜下溃疡可分为活动期(A)、愈合期(H)和瘢痕期(S)三个病期，其中每个病期又可分为1和2两个阶段【辅助检查】•(二)x线钡餐检查•适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者，同时可以了解胃的运动情况•溃疡的x线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值•十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示可能有溃疡胃小弯龛影胃体后壁龛影【辅助检查】•(三)幽门螺杆菌检测•幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊断的常规检查项目。•检测方法分为侵入性和非侵人性两大类•侵入性试验：快速尿素酶试验•非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT）•应注意：近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺杆菌作用，会使上述检查呈假阴性•(四)粪便隐血了解溃疡有无合并出血【诊断】病程、发作、上腹疼痛，且上腹痛可为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃疡的重要临床线索•一方面有典型溃疡样上腹痛症状者不一定是消化性溃疡，另一方面部分消化性溃疡患者症状可不典型甚至无症状•确诊有赖胃镜检查。X线钡餐检查•发现龛影亦有确诊价值【鉴别诊断】（一）、上腹痛疾病•本病主要临床表现为慢性上腹痛，当仅有病史和体检资料时，需与其他有上腹痛症状的疾病如肝、胆、胰、肠疾病和胃的其他疾病相鉴别•功能性消化不良临床常见且临床表现与消化性溃疡相似，应注意鉴别•胃镜检查，可确定有无胃、十二指肠溃疡存在【鉴别诊断】•(二)胃癌•最终必须依靠直视下取活组织检查鉴别。恶性溃疡的内镜特点为：①溃疡形状不规则，一般较大＞2CM；②底凹凸不平、苔污秽；③边缘呈结节状隆起；④周围皱襞中断；⑤胃壁僵硬、蠕动减弱(x线钡餐检查亦可见上述相应的x线征)•对于怀疑胃癌而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜进行再次活检；即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性，仍必须在完成正规治疗6-8周后进行胃镜复查，胃镜复查必须重复活检加以证实癌性溃疡内镜特点边缘虫噬样结节状隆起皱襞融合皱襞变细皱襞中断【鉴别诊断】(三)胃泌素瘤--胃肠胰神经内分泌肿瘤•是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致•肿瘤往往很小(1cm)，生长缓慢，最终发展为恶性•特征：（1）高胃酸分泌（大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分大量胃酸），血胃泌素水平升高（2）胃、十二指肠球部和不典型部位(食管下段、十二指肠降段、横段、甚或空肠近端)发生多发、顽固性溃疡（3）腹泻•胃泌素瘤与普通消化性溃疡的鉴别要点是该病溃疡发生于不典型部位，具难治性特点，有过高胃酸分泌及高空腹血清胃泌素(200pg／ml，常500pg／m1)。亦称Zollinger-Ellison综合征【治疗】治疗目标去除病因缓解疼痛促进愈合防止复发避免并发症【治疗】•(一)一般治疗•生活要有规律•避免过度劳累和精神紧张•注意饮食规律，戒烟、酒•服用NSAID者尽可能停用，即使未用亦要告诫患者今后慎用【治疗】•(二)治疗消化性溃疡的药物•治疗消化性溃疡的药物经历了H2受体拮抗剂、PPI和根除HP三次里程碑，使溃疡愈合率95%•治疗消化性溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌、保护胃黏膜与根除幽门螺杆菌配合使用【治疗】•1、抑制胃酸药物•溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比，疗程4-6周，部分患者8周•与H+-K+-ATP结合作用是不可逆的，抑酸作用强，促进溃疡愈合的速度较快、溃疡愈合率较高。并是根除幽门螺杆菌治疗方案中最常用的基础药物6质子泵抑制剂质子泵抑制剂ll奥美拉唑奥美拉唑19891989上市上市ll兰索拉唑兰索拉唑19941994上市上市ll潘托拉唑潘托拉唑19961996上市上市ll雷贝拉唑雷贝拉唑19981998上市上市【治疗】•(三)根除幽门螺杆菌治疗•对幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡，根除幽门螺杆菌不但可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡•凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡，无论初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗•治疗方案•有效抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)、四环素、呋喃唑酮、某些喹喏酮类如左氧氟沙星等•PPI及胶体铋体内能抑制幽门螺杆菌，与上述抗生素有协同杀菌作用•目前尚无单一药物可有效根除幽门螺杆菌，因此必须联合用药【治疗】•根除幽门螺杆菌的常用三联抗炎方案【治疗】2．保护胃黏膜药物①胶体铋目前已少用作治疗消化性溃疡的一线药物。枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)因兼有较强抑制幽门螺杆菌作用，可作为根除幽门螺杆菌联合治疗方案的组分②弱碱性抗酸剂：磷酸铝瑞巴派特铝碳酸镁麦滋林-S颗粒硫糖铝阻断HP对粘膜屏障的损伤阻断非甾类消炎药对胃粘膜损伤阻断酒精相关性胃病提高溃疡愈合质量【外科手术治疗】•外科手术指征•由于内科治疗的进展，目前外科手术主要限于少数有并发症者，包括：①大量出血经内科治疗（药物、内镜及血管介入）无效②急性穿孔、慢性穿透溃疡③瘢痕性幽门梗阻④胃溃疡怀疑癌变•手术方式：胃大部分切除术和迷走神经切断术•胃大部分切除术式：①Billroth-I式；②Billroth-II式③胃