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胆囊炎胆囊的解剖胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。解剖概要一、胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形长约7～12cm，宽3～4cm，前后径约3cm容量35～50ml胆囊分：胆囊底胆囊体胆囊颈应用解剖1.胆道系统习惯上分肝内部分和肝外部分:Glisson鞘2.肝总管3.胆总管4.胆囊三角（Calot三角区）5.血供：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。胆囊动脉多来自肝右动脉，少数可来自肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉。6.Hartmann袋（囊）7.Heister瓣：内壁粘膜形成皱壁，调节胆汁进出胆囊。急性胆囊炎（acutecholecystitis）急性胆囊炎acutecholecystitis急性胆囊炎是最常见的急腹症之一发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹症第二位其中胆囊结石所致约占92%~96%又称急性结石性胆囊炎一、病因1.胆囊管梗阻2.细菌侵入3.创伤4.胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆汁引起急性炎症。二、病理分型1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔胆囊肿大、粘膜水肿；囊壁增厚、血管扩张；血供障碍、胆囊坏死；囊壁纤维组织化、萎缩。二、病理二、病理胆囊肿大粘膜水肿囊壁增厚血管扩张血供障碍胆囊坏死囊壁纤维化萎缩。三、临床表现1.见肥胖、中年以上、经产妇；2.右上腹绞痛，放散痛；3.恶心、呕吐、厌食；4.右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；5.Murphy氏征阳性；6.体温升高，有腹膜炎存在；7.血白细胞升高；8.BUS；实验室检查血清转氨酶↑白细胞↑碱性磷酸酶↑血清胆红素↑淀粉酶↑四、特殊检查：1、超声检查2、放射学检查：腹部平片、口服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。3、经皮肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）4、内镜逆行胰胆管造影（copicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)5、CT6、MRI7、术中、术后胆管造影8、核素扫描捡查9、胆道镜捡查10、十二指肠引流五、鉴别诊断1、急性阑尾炎2、右肾输尿管结石3、胃十二指肠溃疡穿孔4、急性胰腺炎5、肝脓肿6、右侧肺炎、胸膜炎六、治疗1.非手术治疗：2.手术治疗：发病72小时之内者非手术治疗无效者3.手术方法：胆囊切除术，胆囊造瘘术。课堂小结：急性胆囊炎是常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾炎，其中大部分为结石所致。典型的急性胆囊炎有右上腹绞痛，放散至右肩或右背部，Murphy氏征阳性。X—ray、B-us、化验检查等有诊断价值。慢性胆囊炎chroniccholecystitis慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，90%的病人合并胆囊结石。临床表现：病史不典型，反复胆绞痛病史，厌油脂饮食，消化不良等症状。右上腹和肩背部隐痛。诊断：B超，口服胆囊造影剂静脉胆囊造影上消化道造影，胃镜等。治疗：伴有胆结石行胆囊切除术，对未伴结石、症状较轻，影像学检查胆囊无明显萎缩并具一定功能者，可先行非手术治疗：包括限制脂类饮食，服用去氧胆酸、消炎利胆药等中西医结合治疗。急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同阶段，AOST为急性重症型胆管炎(acutecholangitisofseveretype,ACST)。一、病因胆管结石（80%），胆道蛔虫（20%）胆管狭窄胆管手术胆总管探查胆管壶腹肿瘤硬化性胆管炎T管造影PTC二、病理胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染；肝内、肝外胆管梗阻；梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症胆管扩张、管壁增厚、充血水肿、炎细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱落形成溃疡。肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性、炎细胞浸润。大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染和多脏器功能损害。胆血反流、细菌可在外周血中出现。1.96Kpa(20cmH2O)时，就有发生胆血反流的可能。三、临床表现1、胆道疾病及手术史；2、发病急，病情进展快，有胆道感染症状，典型症状Charcot三联征（腹痛、寒战、高热、黄疸）；3、可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，Reynolds五联征（痛、烧、黄、休克、神经系统症状）；4、右上腹压痛；三、临床表现5、腹膜刺激征；6、胆囊肿大；7、白细胞升高、血小板降低、凝血酶原时间延长；8、肝功变化、肾功损害、低氧血症、脱水酸中毒；9、B超检查：肝内、外胆管扩张10、CT四、诊断根据典型临床表现：五联征实验室及影像学检查体温、脉搏白细胞五、治疗1、紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。临床实践证实，减压排脓后，病人情况很快好转。2、非手术治疗：扩容（恢复血容量）；纠酸、纠正水电解质紊乱；抗生素；对症治疗（降温、镇静、吸氧）。3、手术治疗：PTCDENAD（经内镜鼻胆管引流术）胆总管探查术，胆总管减压T管引流术。PTCD手术指征急性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎坏疽伴胆囊穿孔非手术治疗1—2天无效手术时机：发作72小时之内术后护理：T型管观察，T型管保留时间，T型管拔除时规则等。4、中西医结合治疗1.柴胡汤加减：清热解毒，理气活血，通理攻下。柴胡、黄芩、茵陈、金钱草、广木香、赤芍、大黄、芒硝、甘草、法夏，各30克。2.管饲：33%硫酸镁60ml/首次，20ml/次3次/d或肌注10-20ml，3次/d。3.阿托品0.5mg肌肉注射3次/d以持续扩张括约肌。立即吸入亚硝酸异戊脂0.2ml，当胃液由白色变为含黄色胆汁，说明引流成功。尸检病例报告：1978年川医孟宪钦报道：胆沙石血症，尸检发现胆道结石梗阻而并发AOSC(acuteobstructivesuppurativecholangitis),由于胆道内高压胆沙随血循环或淋巴进入门V、肝V、下腔V、右心、再入肺动静脉，导致肺梗塞死亡。进入肺静脉的胆沙可能是经过肺毛细血管，肺动静脉短路或肺动静脉瘘P途径而来，并可进入大循环而到全身。尸检病例报告：川医手术确诊1000例AOSC近一半无休克也无意识障碍。对该院AOSC死亡尸检61例报道，肝脓肿52例占85.2%，其中多个脓肿占84.6%破溃占90.4%，而术前确诊仅7例，都在术中见到多发性脓肿，说明肝脓肿多见并且预后较恶劣。胆道蛔虫症：胆道蛔虫症：胆道蛔虫窜入胆道内所导致的一系列临床症状及肝胆系统的一系列病理变化。（一）、病因蛔虫是最为常见的肠道寄生虫之一，一般大多寄生在小肠中段，当消化道功能紊乱、驱虫不当、胃酸过低及Oddi’s括约肌功能失调等情况改变了肠道的内环境，加之蛔虫喜碱厌酸且有钻孔的习性，因此容易造成蛔虫上升钻入胆道。（二）、病理蛔虫钻入胆道时，可引起Oddi’s括约肌的强烈痉挛，出现上腹部的剧烈绞痛。蛔虫在胆管内停留一段时间后，便会死亡并逐渐解体，最后成为碎片随胆汁排出或作为异物形成胆管内结石的核心。较多严重的并发症，胆道的梗阻及感染。如化脓性胆管炎、肝脓肿、胆管结石、胆道出血等，还可并发急性胰腺炎等。（三）、临床表现及诊断胆道蛔虫主要多见于儿童及青少年，可分为两期：1、无胆道感染期：突然发作，上腹的剧烈绞痛，剑突下为主，呈“钻顶样痛”，使病人剧痛难忍，坐卧不宁，当发作时可出现恶心、呕吐，有时还可吐出蛔虫。疼痛发作时应用解痉药物往往可得到缓解。2、胆道感染期：发病后48小时以上如未能得到缓解时，病人会出现右上腹持续性疼痛，并有一定程度的腹肌紧张及腹部压痛。同时还伴有不同程度的畏寒、发热、黄疸等症状，体温的高低及黄疸的深浅根据胆道感染的个体有所差异。（四）、影像检查胆道造影可见胆道内有蛔虫影，B超检查可见胆管有轻度或中度扩张，到晚期还可见胆管壁有一定程度的增厚，胆管内可见蛔虫影，表现为两条平行的回声江带。如蛔虫未死，还可见到蛔虫的蠕动、回缩及卷曲等变化。（五）、治疗1、保守治疗：解痉止痛；阿托品、654-2、普鲁笨辛等解痉止痛药物。药物驱虫：驱蛔灵及中药利胆排虫制剂等，使驱虫和利胆两方面同时发挥作用。2、内窥镜治疗：当胆道蛔虫急性发作时，可通过十二指肠进行检查治疗。如虫体尚未完全进入胆道，可用取物钳将虫体取出使病人得到缓解。如虫体已完全进入胆道，可将Oddi’s括约肌进行部分切开，将取物钳探入胆道将虫体取出。如发生急性胆管炎时还可留置鼻胆管引流来引流胆汁。3、手术治疗：手术治疗适应征如下：具体手术方法是切开胆总管后取净所有的蛔虫并对肝内外胆管进行仔细探查以确保取净所有蛔虫，然后对胆管进行冲洗并留置T型管引流胆汁。留置T型管时应尽可能留置较粗的管子以便于术后通过胆道镜在必要时进行后续治疗。4、抗感染治疗：不论是手术或非手术治疗，一般均应辅助抗感染治疗，并应定期驱虫防肠道蛔虫再次钻入胆道。