WSES腹腔感染管理指南【2017版】

WSES腹腔感染管理指南【2017版】®医学论坛网第一部分：WSES指南推荐意见1：脓毒症控制原则声明1：对于持续腹腔脓毒症患者，早期识别是有效治疗的关键步骤。对其给予合适的静脉液体复苏是非常重要的。应根据患者临床反应对初始复苏进行滴定，而不仅仅是依据事先确定的方案进行治疗。使用血管加压药物有助于液体复苏，尤其是当单独液体复苏失败时(推荐1A)。2：诊断声明2：需按逐步递增(从临床和实验室检查，到影像学检查)的思路并结合医院现有的资源进行诊断(推荐1B)。3：感染源控制声明3：阑尾切除术仍然是急性阑尾的炎治疗方式。抗菌素治疗对于单纯性急性阑尾炎是一种安全的治疗方法。但长期来说，因为复发率高，并且可能需要反复使用CT对单纯阑尾炎进行诊断，因而此时疗效稍逊(推荐1A)。声明4：开腹与腹腔镜阑尾切除术对于急性阑尾炎的治疗都是可行的(推荐1A)。声明5：阑尾周围脓肿患者可以在影像指导下行经皮穿刺引流。如果无条件则建议手术治疗(推荐1B)。声明6：对于保守治疗患者，在初始进行非手术治疗后的复杂性阑尾炎并不需要后期行阑尾切除术，但是如果症状反复，则需要进行手术治疗(推荐2B)。声明7：阑尾切除术中，常规行腹腔冲洗并不能预防腹腔内脓肿形成，可避免进行该操作(推荐2B)。声明8：CT发现的单纯性ALCD(急性左半结肠憩室炎)且无明显合并症或脓毒症征象时，可不使用抗菌药物。临床中，患者需要进行监测以评估炎症过程有无解决(推荐1A)。声明9：憩室小脓肿可仅(基于患者临床情况)使用抗菌药物治疗(推荐1C)。声明10：较大直径的脓肿应该通过经皮穿刺引流处理，并给予静脉抗菌药物治疗(推荐1C)。声明11：经皮脓肿穿刺引流如不可行或无条件开展，大脓肿需在一开始就仅(基于患者临床情况)给予抗菌药物治疗。但是，细致的临床监测是必须的(推荐1C)。声明12：针对弥漫性腹膜炎的重症患者，Hartmann手术仍然是十分有用的。但是对于临床稳定的患者，可以一期进行切除吻合术(推荐1B)。声明13：腹腔镜下腹腔灌洗和引流不考虑作为弥漫性腹膜炎患者治疗的选择(推荐1A)。声明14：针对结肠肿瘤穿孔的治疗，既要稳定腹膜炎的紧急状况，又要满足后期肿瘤干预的技术目的(推荐1B)。声明15：由结肠镜穿孔导致的弥漫性腹膜炎，需要立即接受外科干预，通常为一期修补手术或切除术(推荐1B)。声明16：对有经验的外科医生来说，由结肠镜检查所致结肠穿孔，早期腹腔镜手术是安全有效的(推荐2B)。声明17：外科手术是消化性溃疡穿孔的治疗选择(推荐1A)。声明18：单纯闭合(用或不用补片)是一种安全有效的处理小溃疡穿孔(<2cm)的方法(推荐1A)。声明19：对于有经验的外科医生而言，腹腔镜修补溃疡穿孔是一种安全有效的手术(推荐1A)。声明20：外科手术是治疗小的肠穿孔的治疗选择(推荐1B)。声明21：针对小的穿孔，推荐进行一期修复(推荐1B)。声明22：对于腹腔结核穿孔，切除感染部位并进行吻合是治疗的选择，而不是进行一期缝合(推荐1C)。声明23：早期胆囊切除术对于急性胆囊炎是安全的，与延期胆囊切除术相比，其恢复时间和住院时间更短(推荐1A)。声明24：腹腔镜胆囊切除术对于急性胆囊炎而言是安全有效的(推荐1A)。在充足的资源和完善的技术条件下，腹腔镜胆囊切除术对于急性胆囊炎的患者是首选治疗。但某些危险因素也可能会导致中转开腹胆囊切除的风险。声明25：胆囊造口术对于急性胆囊炎的危重患者，和/或伴有多种并发症，不适合手术的患者是安全有效的(推荐1B)。声明26：对于胆囊穿孔的早期诊断和立即外科干预可以降低发病率和病死率(推荐1C)。声明27：ERCP(内镜逆行胰胆管造影)对于中重度急性胆管炎的患者是进行胆管减压的治疗选择(推荐1A)。声明28：对ERCP失败的患者可使用PTBD(经皮胆管引流)进行治疗(推荐1B)。声明29：开放引流术仅适用于那些经内镜或经皮穿刺引流存在禁忌或者操作失败的患者(推荐2C)。声明30：基于患者的临床情况，术后出现的局限性腹腔脓肿且无弥漫性腹膜炎体征时，脓肿大小和放射介入途径、抗菌药物、和/或经皮穿刺引流都是需要考虑的(推荐2C)。声明31：术后腹膜炎诊断确立后应及时进行手术部位感染源的控制。感染源无效控制与死亡率显著升高相关(推荐1C)。声明32：对抗菌药物反应差的输卵管卵巢脓肿的患者需要外科引流(推荐1C)。声明33：推荐对于HVI(空腔脏器损伤)患者进行早期手术干预(推荐1C)。声明34：所有的小肠损伤患者均应考虑进行修复和吻合。多发损伤或具有合并症的全层结肠损伤者需要考虑完全改道(推荐1C)。声明35：对于严重腹膜炎的患者，建议按需行二次手术治疗，因为这样可减少医疗支出，并且防止进一步手术的需要(推荐2A)。声明36：对于伴有生理紊乱的持续脓毒症患者，开腹治疗可能是一个可行的选择，这样可以有助于后续的探查，控制腹腔容积，并且预防腹腔间隔室综合征(推荐1C)。声明37：开放腹腔的患者，其首要的治疗目标是负压治疗的辅助下尽快闭合腹腔，以防出现严重并发症，例如瘘、切口疝等(推荐1B)。4：抗菌药物治疗声明38：在针对感染的经验性治疗的临床决策过程中，掌握当地抗菌药物耐药情况是一个必不可少的组成部分(推荐1C)。声明39：对于一个给定的感染，若要预测其致病菌和潜在耐药类型，应先确定其是社区获得性感染还是医院获得性感染。对于社区获得性腹腔感染，应优先选择窄谱抗菌药物。但若存在产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌感染风险时，应对其实施覆盖。对于医院获得性腹腔感染的患者，则需要优先考虑更广谱的抗菌药物治疗(推荐1B)。声明40：危重症腹腔感染患者应尽快使用抗菌药物治疗。在这些患者中，为了确保及时有效的给予抗菌药物，临床医生应该始终考虑病理生理状态以及所使用的抗菌药物的药代动力学性质(推荐1B)。声明41：对于单纯性腹腔感染的患者，如单纯性阑尾炎和单纯性胆囊炎，感染源在手术时已得到明确治疗，因此术后抗菌药物治疗是不必要的(推荐1A)。声明42：对于复杂性腹腔感染的患者，经过充分感染源控制的处理后，一般推荐短期抗菌药物治疗(3-5天)(推荐1A)。声明43：抗菌药物治疗超过5-7天但仍有持续腹膜炎体征或全身感染性疾病(持续感染)，则必须进行诊断性评估(推荐1C)。声明44：针对腹腔感染患者的经验性抗菌药物方案的选择，应该依据患者的临床情况，耐药菌感染的个人患者风险及当地耐药流行病学(推荐1C)。声明45：对于医院或社区获得性腹腔感染，如有耐药病原体感染风险或是在危重症患者，术中即应始终进行微生物培养。如果初始选择的抗菌药物抗菌谱太窄，则允许扩大抗菌药物治疗方案;如果经验性治疗方案太广，则允许实施降阶梯治疗。临床如发现微生物感染，应始终开展药物敏感性试验(AST)，并报告以指导抗菌药物治疗(推荐1C)。声明46：了解抗菌药物胆汁中分泌的机制可能有助于设计胆道相关腹腔感染患者的最佳治疗方案(推荐1C)。声明47：对于医院获得性腹腔感染的患者，推荐针对念珠菌属的经验性抗真菌治疗，特别是近期有腹部手术史或有吻合口瘘的患者(推荐1C)。第二部分：抗菌药物治疗方案1：社区获得性腹腔感染的非重症患者的经验性抗菌药物治疗(肾功能正常)1、一般方案：阿莫西林/克拉维酸1.2-2.2gq6h或头孢曲松2gq24h+甲硝唑500mgq6h或头孢噻肟2gq8h+甲硝唑500mgq6h2、如对β-内酰胺类过敏：环丙沙星400mgq8h+甲硝唑500mgq6h或莫西沙星400mgq24h3、如存在社区获得性产ESBL肠杆菌感染风险：厄他培南1gq24h或替加环素100mg(首剂)，然后50mgq12h2：社区获得性腹腔感染的重症患者的经验性抗菌药物治疗(肾功能正常)1、一般方案：哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h或头孢吡肟2gq8h+甲硝唑500mgq6h2、如存在社区获得性产ESBL肠杆菌感染风险：美罗培南1gq8h或多利培南500mgq8h或亚胺培南/西司他丁1gq8h3、在有肠球菌感染高风险的患者(包括免疫功能不全以及近期有抗生素暴露的患者)，如未给予哌拉西林他唑巴坦或者亚胺培南西司他丁，则建议：氨苄青霉素2gq6h3：医疗相关性腹腔感染的非重症患者的经验性抗菌药物治疗(肾功能正常)1、一般方案：哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h2、如存在MDROs感染高风险(包括近期抗生素暴露;居住于疗养院或者有留置血管内管路进行长期治疗;或术后IAI)：美罗培南1gq8h+氨苄青霉素2gq6h或多利培南500mgq8h+氨苄青霉素2gq6h或亚胺培南/西司他丁1gq8h3、减少碳青霉烯使用方案：哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h+替加环素100mg(首剂)，然后50mgq12h4、如同时存在侵袭性念珠菌感染高风险，则联合：氟康唑800mgLD(负荷剂量)，然后400mgq24h5、对β内酰胺类过敏者，可考虑联合：阿米卡星15-20mg/kg，q24h4：医疗相关性腹腔感染的重症患者的经验性抗菌药物治疗(肾功能正常)1、一般方案：美罗培南1gq8h或多利培南500mgq8h或亚胺培南/西司他丁1gq8h2、减少碳青霉烯使用方案：Ceftolozane/他唑巴坦1.5gq8h+甲硝唑500mgq6h头孢他啶/阿维巴坦2.5gq8h+甲硝唑500mgq6+万古霉素25-30mg/kg(负荷剂量)，然后15-20mg/kgq8h或替考拉宁12mg/kgq12h(3次负荷剂量)，然后12mg/kgq24h3、若存在感染耐万古霉素药肠球菌(VRE)风险，包括之前有肠球菌感染或定植;免疫不全患者;长期ICU住院患者;或近期万古霉素暴露患者：利奈唑胺600mgq12h或达托霉素6mg/kgq24h4、患者存在侵袭性念珠菌感染高风险时，则联合棘白菌素类：卡泊芬净(70mg负荷剂量，然后50mgqd)阿尼芬净(200mg负荷剂量，后100mgqd)米卡芬净(100mgqd)或两性霉素B脂质体3mg/kgq24h5、如怀疑或证实感染MDR(非产金属β-内酰胺酶)铜绿假单胞菌，考虑联合：Ceftolozane/他唑巴坦6、如怀疑或证实感染产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌，考虑联合：头孢他啶/阿维巴坦7、如有β内酰胺类过敏史，考虑联合：阿米卡星15-20mg/kg，q24h本文完