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广东省住院医师规范化培训理论统考————————————传染病学考纲知识点总结-1--1-第一部分、传染病学总论一、掌握：1、感染与传染病的概念；感染过程的5种表现。①感染：病原体和人体之间相互作用的过程。（细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体→局部组织和全身性炎症反应。）传染病：是由病原微生物（病毒、立克次体、细菌、螺旋体等）和寄生虫（原虫或蠕虫）感染人体后产生的传染性疾病。②感染过程的5种表现：A清除病原体（病原体被清除）；B隐性感染；C显性感染；D病原携带状态；E潜伏性感染2、传染病的4个基本特征：①有病原体②有传染性③有流行病学特征：流行性、地方性、季节性④有感染后免疫3、传染病的临床特点：1）发展转归4期：①潜伏期②前驱期③症状明显期（发病期）④恢复期*复发和再燃*后遗症2）常见症状体征：①发热及热型②发疹（皮疹和黏膜疹）③毒血症④单核-吞噬细胞系统反应4、传染病特异性的病原治疗：①抗生素疗法②免疫疗法③抗病毒疗法④化学疗法二、熟悉：1、传染病流行过程的3个基本环节：①传染源：患者、隐形感染者/病原携带者、受染动物②传播途径：空气飞沫尘埃；水食物苍蝇；日常接触；虫媒传播；血液、体液、血制品；土壤传播③人群易感性：易感者2、影响流行过程的因素：自然和社会因素3、传染病的诊断：临床特点/流行病学资料/实验室检查1）临床特点：如猩红热的红斑疹；麻疹的口腔粘膜斑；百日咳的痉挛性咳嗽；白喉的假膜；流行性脑脊髓膜炎的皮肤瘀斑；伤寒的玫瑰疹；脊髓灰质炎的肢体弛缓性瘫痪；流行性出血热的三红及球结膜渗出等。2）流行病学资料：3）实验室检查：①三大常规检查：A血液常规：*细菌性传染病：多WBC↑N↑；唯伤寒减少*病毒性传染病：多WBC↓淋巴细胞比例↑；流脑WBC总↑B尿常规：流行性出血热、钩端螺旋体病患者尿内有蛋白、白细胞、红细胞、且前者尿内有膜状物。黄疸型肝炎尿胆红质阳性。C粪常规：*菌痢、肠阿米巴病，呈粘脓血便和果浆样便；*细菌性肠道感染多呈水样便或血水样便或混有脓及粘液。*病毒性肠道感染多为水样便或混有粘液。②病原体检查：直接检查（镜检）；病原体分离/培养。③分子生物学检测：分子杂交；聚合酶链反应PCR；原位聚合酶链反应。④免疫学检查：测定血清中的特异性抗体需检查双份血清，恢复期抗体滴度需超过病初滴度4倍才有诊断意义。包括：A特异抗体检测；B特异性抗原检测C免疫标记技术：*酶标记检测（EIA）、改良的EIA检测*免疫荧光技术*放射免疫测定RIA*非放射标记技术*印迹技术D皮肤试验：E玫瑰花形成试验，淋巴细胞转化试验等E免疫球蛋白检测FT细胞亚群检测⑤其它检查：A内镜检查：纤维结肠镜；席位支气管镜B影像学检查：X线（肺结核、肺吸虫病）；超声（肝炎、肝硬化、肝脓肿）；CT/MRI（脑脓肿、闹囊虫病）C活检：各型慢性肝炎和肝硬化；各型肺结核；艾滋病并发卡波济肉瘤和其他淋巴瘤；各种寄生虫病3、传染病的预防：①管理传染源：传染病的分类及严格报告制度，病人与病原携带者的隔离治疗②切断传播途径；③保护易感人群：特异性与非特异性免疫措施。4、传染病的一般对症治疗：①维护重要器官功能②纠正休克和水、电解质紊乱，③增强免疫力和调整免疫功能。第二部分、病毒感染一、病毒性肝炎（一）掌握：1、临床分型及各型肝炎的临床症状和体征。1.1急性肝炎：1）急性黄疸型肝炎①黄疸前期（5～7天）：乏力纳差发热尿色深ALT↑②黄疸期（2～6周）：A热退黄疸现，自觉症状好转B肝大，质软，边边缘锐利，有压痛及叩击痛CALT↑胆红素↑，尿胆红素阳性③恢复期（1～2个月）A黄疸消退，症状消失，精神及食欲好转。B肝、脾脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失C肝功逐渐恢复2）急性无黄疸型肝炎：无黄疸+其他表现似黄疸型①症状：近期出现的持续数日以上的、无其它原因可解释的乏力、食欲减退、厌油、腹胀、溏便和肝区痛等。②体征：近期肝脏肿大有触痛叩击痛。可伴轻度脾大。广东省住院医师规范化培训理论统考————————————传染病学考纲知识点总结-2--2-1.2慢性肝炎：慢性肝炎主要见于乙、丙和丁型肝炎；病程超过6个月（注意无肝炎病史的患者）；其临床表现个体差异大；临床分型与病理分型之间有一定的距离；慢性肝炎肝功能化验特点；肝外表现和自身免疫现象：1）轻度慢性肝炎：症状和体征不突出；主要是单项转氨酶升高。2）中度慢性肝炎：①症状轻重不等：乏力；纳差；恶性；厌油；腹胀②多种慢肝体征：慢肝面容；肝脾肿大；黄疸③肝功损害明显：重点是出现蛋白代谢异常④预后较差：5-10年发展为肝硬化3）重度慢性肝炎：①症状严重②中度以上的黄疸，可出现中度以下的腹水。③肝功损坏严重④各项指标不够诊断慢性重症肝炎。1.3重型肝炎：1）急性重症肝炎：①急起病，病情进展凶险，病死率高，可有诱因。②早期出现肝性脑病是其主要特点（2周内）。③高热，消化道症状严重，乏力明显。④黄疸急剧加重。⑤肝脏进行性缩小⑥出血⑦酶－胆分离、PT延长。2）亚急性重症肝炎：①发病2-24周出现肝性脑病，称亚急性重症肝炎。②病情进展较急性重症肝炎略缓，但病死率极高。③部分病人出现明显腹水。④肝脏坏死、缩小程度不如急性重症明显。⑤乏力、纳差、黄疸和出血十分严重。⑥病程较长者可出现低蛋白血症。3）慢性重症肝炎①在肝病的基础上，出现亚急性重症肝炎。②高度乏力、纳差。③高度黄疸。④高度腹胀。⑤明显的低蛋白血症。1.4淤胆型肝炎：①属于毛细胆管肝炎②乏力及食欲减退等症状较轻而黄疸重且持久，有皮肤瘙痒等梗阻性黄疸的表现③肝脏肿大。大便色浅。④梗阻指标升高（转肽酶、碱性磷酸酶、5-核苷酸酶等）。ALT中度升高。尿胆红素强阳性而尿胆原阴性⑤注意与肝外梗阻鉴别1.5肝炎肝硬化【据有肝脏炎症情况分型】①活动性肝硬化：*有慢性肝炎活动表现，*ALT↑，乏力及消化道症状明显，黄疸，白蛋白↓。*门脉高压征：腹壁、食管静脉曲张，腹水；肝脏缩小质地变硬；脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽②静止性肝硬化：症状轻/无特异，可有以上体征。【据组织病理及临床表现分型】①代偿性肝硬化（早期）：有门脉高压征但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血②代偿性肝硬化（中晚期）：有腹水、肝性脑病或门脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血*了解：肝炎纤维化：未达肝硬化标准，但有肝纤维化表现*2、急性黄疸型肝炎的诊断（流行病学资料、临床表现、肝功能检查及病原学检查）【急性发病，具有急性肝炎的症状、体征，且血清胆红素在17μmol/L以上，尿胆红素阳性，并排除其它原因引起的黄疸。】2.1流行病学资料：既往病史，接触史，家族史，预防接种史，血制品史，注射史/针刺史，水源食物污染史等2.2临床资料：肝病的症状和体征+皮肤巩膜黄染2.3实验室检查：肝功和血清标志物检测2.4病原学检查：阳性。（详见下面病原学部分）①HBV现症感染者传染性强的指标：HBeAg②病毒性肝炎临床分型最有意义依据：肝穿刺活检③诊断重型病毒性肝炎最有意义指标：凝血酶原活动度↓↓3、黄疸型肝炎与其他黄疸（阻塞性黄疸、溶血性黄疸）的鉴别诊断。巩膜、皮肤出现黄染①黄疸型肝炎：前期有全身乏力及消化道症状；黄疸期可见皮肤搔痒，大便淡灰白色。肝肿大，质地充实有压痛、叩击痛。少有脾大。尿胆红素及尿胆原阳性，ALT↑↑②阻塞性黄疸：血中总胆红素、结合胆红素显著升高，尿胆红素阳性，非结合胆红素升高或正常，见皮肤瘙痒，粪胆原下降或消失，大便呈白陶土色。③溶血性黄疸：血中总胆红素、非结合胆红素显著升高，粪胆原及尿胆原增加；血中网织红细胞增多；血清铁含量增加；骨髓红系统增生旺盛。大便颜色加深（深黄褐色）4、慢性肝炎抗病毒治疗：抗病毒药物免疫调节剂1）抗病毒药物治疗：可暂时抑制HBV复制，停药后抑制作用消失，多使原被抑制的指标又回到原水平。①α-干扰素：阻止病毒在宿主肝细胞内复制，且具有免疫调节作用。治疗剂量每日≥100万U，皮下或肌注1次/日或隔日注射1次者。疗程3～6个月。广东省住院医师规范化培训理论统考————————————传染病学考纲知识点总结-3--3-*约1/3患者血清HBVDNA阴转，HbeAg阳性转为抗-Hbe阳性，HBVDNA聚合酶活力下降，HCVRNA转阴。停药后部分指标逆转。*早期，大剂量，长疗程干扰素治疗可提高疗效。*副作用有发热、低血压、恶心、腹泻、肌痛乏力等（治疗初现），可暂时性脱发、粒细胞减少，血小板减少，贫血等，停药恢复。②干扰素诱导剂聚肌苷酸：在体内可通过诱生干扰素而阻断病毒复制。一般用量为2～4mg肌注，2次/周，3～6个月为一疗程；但诱生干扰素的能力较低。亦有采用大剂量（10～40/次）静泳滴注，每周2次者。对HbeAg近期转阴率似有一定作用。无副作用。③阿糖腺苷（Ara-A）及单磷阿糖腺苷（Ara-AMP）：抑制病毒的DNA聚合酶及核苷酸还原酶活力，从而阻断HBV的复制，抗病毒作用较强但较短暂，停药后有反跳。*Ara-A不溶于水，常用量10～15mg/公斤/日，稀释于葡萄液1000ml内，静滴12小时，连用2～8周，副作用为发热、不适、纳差、恶心、呕吐、腹胀、全身肌肉及关节痛、血粘板减少等。*Ara-AMP易溶于水，常5～10mg/公斤/日，2次肌注，连续3～5周，或5mg/公斤/日，2次肌注，连续8周。可使血清HBvDAN转阴，DNA聚合酶转阴，HBsAg滴度下降，HbeAg转为抗-Hbe。本品亦可能脉滴注。大剂量可产生发热、不适、下肢肌肉痉痛、血小板减少等副作用。④无环鸟苷（Acyclovir）及6-脱氧无环鸟苷：选择性抑制病毒DNA聚合酶，有较强的抗病毒活动，对人体的毒性较低。*常10～45mg/公斤/日静滴，7～14日/疗程。部分抑病毒复制。大剂量致肾功能损害，静脉炎、嗜睡、谵妄、皮疹、ALT增高等。*6-脱氧无环鸟苷口服吸收良好，可长期服用。⑤其它抗病毒药物：⑥抗病毒药物联合治疗：*α-干扰素与单磷酸阿糖腺苷联合使用,有协同抗病毒作用，可增疗效，但毒性亦增大，*α-干扰素与无环鸟苷、胶氧无环鸟苷、或与r-干扰素联合应用，均可增强疗效。⑦α-干扰素加强地松冲击疗法：*在干扰素治疗前，先给予短程（6周）强的松，可提高患者对抗病毒治疗的敏感性，从而增强疗效。*但在突然撤停强地松时，有激发严重肝坏死的危险。⑧核苷类的药物，拉米夫定（贺普丁），阿德福韦酯（贺维力，代丁，名正，阿甘定，阿迪仙，优贺丁），恩替卡韦（博路定），素比伏（替比夫定）2）免疫调节疗法：（参考重型肝炎治疗部分）5、重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗。5.1治疗原则目前仍无特效的治疗。主要原则：加强基础支持、积极对症治疗、维持患者生命、促进肝脏再生。【主要抢救措施】：*三保：保肝、保脑、保肾*三利：利尿、利便、利胆*三防：防感染、防出血、防电解质紊乱其主要措施包括清除致病因素、调节免疫、促进肝细胞再生、改善肝脏微循环、控制内毒素血症等。①基础支持治疗：是肝衰竭治疗的基础。A热量补给：25～30千卡/kg/d。B脂肪乳的应用：C氨基酸和蛋白质的补给：支链氨基酸（BCAA）；白蛋白0.5～1.0g/kg，每周2～3次；新鲜血浆②对症治疗：③抗病毒治疗：*干扰素：IFN－β300IU/d，环孢素A3mg/kg/d。*核苷类药物：拉米夫定（3TC）*磷甲酸（商品名：可耐）：可阻止DNA或RNA聚合酶与ATP的结合，使病毒基因复制受到抑制。用法：2～4克/日，静脉点滴。④免疫调节治疗：*免疫抑制剂：肾上腺皮质激素，环孢素A。*免疫调节剂：包括胸腺素α1（商品名：日达仙）、胸腺肽、IL－2、左旋米唑、转移因子等。⑤保护肝细胞膜，促进肝细胞再生：*肝细胞再生刺激因子（HRS）：100~200mg/d。*前列腺素E（PGE）：凯时（前列地尔），推荐量20μg～80μg/d。*还原型谷胱甘肽（GSH）：商品名：古拉定1.8mg/d。*胰高血糖素－胰岛素（G－I）：1mg/10U/d。⑥控制内毒素血症：*抗生素的应用原则：广谱、联合、间歇、无肝肾毒性、局部和全身用药相结合。注意“二重感染”*乳果糖；双歧杆菌制剂；*内毒素和TNF单克隆抗体⑦人工肝支持系统：血浆置换/