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心脏瓣膜置换术后护理ICU心脏瓣膜病，是由于心脏瓣膜(包括瓣叶、腱索及乳头肌)的炎症引起的结构毁损、纤维化、粘连、缩短，粘液瘤样变性，缺血性坏死，钙质沉着或者先天发育畸形，为心脏瓣膜病。本病多发生于20～40岁青中年，其中2/3为女性，多有风湿热史。最常受累的瓣膜为二类瓣，其次为主动脉瓣。人体中，心脏和大血管中都存在瓣膜，其作用是保证血流的单向流动，即动脉血离心方向、静脉血是向心方向流动，如果瓣膜损坏，就会令这样的血流紊乱，造成人发病。瓣膜置换，就是把病变的瓣膜置换成功能良好的瓣膜，主要是针对心脏的瓣膜出现病变以后，无法用内科保守的方法纠正的病例进行的，例如：二尖瓣置换、主动脉瓣膜置换或双瓣置换等。理想的瓣膜是与人体具有很好相容性，不会发生机械故障，不会产生血栓等。目前临床采用的机械瓣膜、生物瓣膜都存在一定的缺陷，前者需要终生抗凝、有噪音、可能发生机械故障等；后者使用寿命受到限制。瓣膜置换：体外循环的概念：将人体的静脉血，经过导管引出或抽吸到体外，经过氧合后使静脉血转变为动脉血，然后再经导管将其输入到人的动脉系统内，完成血液循环。这种人的血液不经过心和肺而在体外进行气体交换和循环的方法，叫做体外循环，以便实施病变较为复杂的心内直视手术。•风湿性瓣膜病•二尖瓣•主动脉瓣•三尖瓣•肺动脉瓣概述:临床表现：乏力、心悸、劳累性气促、急性肺水肿体检心尖搏动增强向左下移位，心尖区可听到全收缩期杂音肺动脉瓣第二心音亢进心尖第一心音减弱或消失术后护理：病人入重症监护室,护士应向手术者、麻醉师、体外循环师及手术室护士了解手术方法、心脏阻断时间、术中有无特殊情况及注意事项。体温监测：术后测肛温，体温上升至35℃，改用腋温。复温不宜过快，避免高热。当体温上升慢，出现寒战，四肢末梢循环差者可给予热水袋复温。体温高于38℃给予物理降温。（1）每十五到三十分钟测血压一次，病情稳定延长时间。定时监测cvp、ABP并观察其动态变化。（2）观察皮肤颜色、温度、湿度，有无紫绀以及动脉搏动情况。持续心电监测，严密监测心率、心律及血压的变化，遵医嘱补足血容量并给予正性肌力药和血管过张药，进行强心利尿,并注意观察尿量。（3）早期限液，注意单位时间的液体入量，既不能限制入量过严导致有效循环血量不足，也不能过快过多的补充液体加重心功能不全。术后24小时出入量应基本呈负平衡，当天入量控制在1500~2000左右为宜，术后血红蛋白一般维持在100g/L左右。（4）严重低心排者可考虑IABP治疗。循环系统：呼吸系统：妥善固定气管插管，防止打折移位或脱出。气管插管套囊不要过度充气，以免引起喉头充血、水肿或痉挛。观察呼吸频率、胸廓起伏、两侧呼吸音是否对称，观察呼吸机工作情况，定时监测血气并根据血气结果随时调整呼吸机参数。保持呼吸道通畅。吸痰时要注意呼吸、心律、心率及血氧饱和度变化。吸痰前后用皮球加压给氧。预防肺部并发症的发生。定时翻身、拍背，拔出气管插管后的病人鼓励其有效咳痰。术前有肺动脉高压或反复肺部感染者加强肺部的管理（定时翻身、拍背、吸痰，观察痰液的颜色、气味，按医嘱每日做痰涂片细菌培养及药敏，及时观察并反馈给医生应用抗生素的效果）。注意停呼吸机辅助前后病人的神智、循环及血气化验的变化，确保拔管前后的平稳过渡。术后心律失常：换瓣病人术前心功能多较差，术后肠发生心功能不全或低心排。常见的心律失常有:室性早搏、室性心动过速、心房纤颤、室上性心动过速及心动过缓。发现异常及时报告医生。电解质紊乱：瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，术后应勤查电解质，血清钾一般维持在4.5`~5.0mmol/L.。补钾的同时要注意适当补镁，高浓度补钾后，要及时复查血钾。术后出血：换瓣术后3小时内病人的渗血较多，应密切观察引流液的量及性质，如引流液量过多，是否鱼精蛋白中和肝素不够。引流液量多而且同时有血凝块，若液量突然减少应注意观察有无心包填塞征象。引流液大量涌出、颜色红、温度高且难以控制，应高度警惕胸腔内出血的可能性。有无慢性心包填塞征象（术后早期引流不畅、或继续在用抗凝治疗）：如病人反复恶心、胸闷、腹胀、心律快、血压偏低、静脉压高、平卧困难、末梢潮凉、尿少等，应及时报告医生，并准备床边胸片和超声检查。必要时进行ACT监测。若胸液量连续3小时大于200ml/h,则考虑二次开胸止血。瓣周漏：当所替换的瓣膜又出现新的收缩期或舒张期杂音，血流动力学不稳定，或病人突然出现心衰时，应高度警惕瓣周漏，做床旁超声心动图进一步确诊。溶血：术后早期若发生溶血，则应碱化尿液，保护肾功能并注意利尿，如果溶血未见减轻，则可能是瓣周漏或瓣膜机械破坏导致的严重溶血，需二次手术治疗。瓣膜失灵：一旦发生，常来不及抢救而死亡。其诊断主要靠观察病人的临床表现：突然晕厥、发绀、呼吸困难和无脉等急性循环障碍的征象，同时听诊心脏碟瓣声缺如。栓塞：一般机械瓣比生物瓣多见，主要为抗凝治疗不当所致。应密切观察有无脑栓塞、肢体动脉栓塞等的征象。抗凝治疗的护理：术后视所换瓣膜给予抗凝治疗,静脉用肝素，口服华法林等。应定时进行凝血酶原时间及活动度的测定。（抗凝适度的标准为：凝血酶原时间18秒左右，活动度35％左右，比值2—2.5之间)观察有无出血征象：如皮下出血点、血痰、血尿等。健康教育n安定病人情绪，树立治疗信心n低盐低脂饮食n高热量、高蛋白、富含纤维素饮食n少量多餐n术前、中、后检查、治疗目的、意义n戒烟、保持口腔、皮肤清洁n术后不适的原因及处理n指导有效的咳嗽、排痰n术后体位的意义n早期活动和锻炼出院指导n饮食：合理调配饮食、禁忌烟酒等刺激性食物。心功能差的要限制钠盐的摄入n休息与活动：避免情绪激动及重体力劳动、剧烈运动、外伤等，注意劳役结合n自我检测尿量、及体重的变化n定时检查血压、血糖、血脂、病情变化n服药指导：强心、利尿、抗凝等n预防上呼吸道感染：避免受凉感冒n加强功能锻炼，定期复查谢谢！