基本药物的使用

1翟所迪[e-mail]北京大学第三医院基本药物使用基本药物遴选的四个原则▲临床必需▲安全有效▲使用方便▲价格合理3可承受的价格是确保基本药物可获得性的先决条件。因此，WHO建议政府对于基本药物目录内的药品应当采取适当的政策限定销售价格，例如，降低药品税率、流通利润幅度以及定价政策等，对于仿制药通过仿制政策促进竞争降低药品价格，对于专利药可以通过价格谈判和寻求治疗替代达到控制药价的目的可负担性药品财政是国家基本药物政策中用以改善基本药物可获得性的另一个重要组成要素。基本药物的使用一定要纳入国家医疗保险体系、公共医疗保险体系或者是商业医疗保险体系，通过负担患者一部分药品费用以达到降低药品价格的目的，对于重点疾病、贫困人群和不发达的地区应当增加政府财政资金。药品财政国家基本药物政策中加强基本药物可获得性的第四个基本要素是一个可靠的供应系统。不仅仅通过价格限制和财政支持使患者用得起基本药物，还得通过正常运转的药品供应系统保证基本药品用得上，使患者有药可用。同时，需要利用药品的购销渠道处理、销毁不要的或过期的药品，以保证药品的使用安全。供应系统6药品监管是指药品监督管理部门通过制定和执行大部分药品的法律、法规和部门规章，以确保药品的质量。例如，通过强制实施生产质量管理规范（GMP）保证企业生产药品的安全、有效，通过药品不良反应监测指导临床合理用药，等药品监管7药品的合理使用是全世界共同关注的一个课题，是国家基本药物政策的重要组成部分，同时也是其主要目标之一。为促进药品在临床上的合理使用，仅靠实施基本药物目录是不够的，WHO推荐各成员国制定《国家处方集》或者《标准治疗指南》，并针对医护人员和患者进行宣传教育，以促进临床的合理用药合理用药8国家药物政策是国家制定和实施的有关药品管理的战略目标、法律法规体系、规章制度、指南措施等，是与药品相关各领域的纲领性制度体系基本药物是“满足大多数人基本医疗卫生保健需要的药物”，是国家药物政策的核心因此，世界卫生组织（WHO）推荐的国家药物政策本质即是国家基本药物政策国家药物政策与基本药物99保证基本药物的可获得性——可获得性差可负担性（买得起）可供性（买得到）保证基本药物的质量——药品质量安全隐患促进基本药物的合理使用——不合理用药严重基本药物政策的目标——现状10新医改中的基本药物政策2009年3月17日，中共中央颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》第（七）条中，明确提出“建立国家基本药物制度”2009年3月18日，国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知二、初步建立国家基本药物制度（六、七、八条）11新医改中的基本药物政策基本药物的遴选“中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种和数量”（中共中央）“2009年初，公布国家基本药物目录”（国务院）新版“国家基本药物目录”12新医改中的基本药物政策促进合理用药“规范基本药物使用，制定基本药物临床应用指南和基本药物处方集”“卫生行政部门制订临床基本药物应用指南和基本药物处方集，加强用药指导和监管”13新医改中的基本药物政策确保临床应用“城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例”“所有零售药店和医疗机构均应配备和销售国家基本药物，满足患者需要。不同层级医疗卫生机构基本药物使用率由卫生行政部门规定。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物”14新医改中的基本药物政策报销“基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物”国家基本药物临床应用指南委托:卫计委组织:卫生部合理用药专家委员会编写人员:有关专家:编写前有讨论;对编写有要求;药物应用指南与疾病治疗指南有区别;编写难度较大.编写情况基本药物可以治疗的疾病或症状;非基本药物内容写在”注意事项”中;转院说明写在”注意事项”中.基层医师可以根据该指南使用基本药物进行治疗用药.使用说明为配合实施国家基本药物政策，指导基层医疗卫生机构医务人员临床合理使用基本药物，规范医师诊疗行为，保障患者用药安全、有效、经济、适宜，卫生部合理用药专家委员会组织相关专业临床专家编写了《基本药物临床应用指南》，本指南主要由疾病概述、诊断要点（包括简要症状、体征等）、药物治疗（方案、疗程、重要不良反应等）及注意事项等部分组成，帮助基层医务人员了解和形成科学规范的治疗用药观念，让广大基层医务人员知道自己应做什么，能做什么，怎样用药最适宜，以达到准确、及时、有效救治病人的目的。使用说明本书各疾病编写内容包括概况、诊断要点、药物治疗与注意事项四个部分；“概况”主要对疾病流行病学、病因、重要发病机制、病理等进行简单介绍，使基层医师能对疾病整体情况有所认识；“诊断要点”主要基于临床表现、实验室检查以及基层医疗机构能够开展的辅助检查，对一些基层医疗机构无法开展但诊断必须的一些检查也作了介绍；“药物治疗”是该指南编写的主要部分，对可供使用的基本药物使用方法、疗程等作详细介绍，使基层医师能直接根据该指南用药；“注意事项”对一些重要的实验室检查、非基本药物、非药物治疗手段、药物不良反应、患者转上级医疗机构治疗等作了介绍，以使基层医师更加全面了解疾病整体情况，患者得到良好的医学治疗。使用说明在药物使用方法中，本指南尽量做到简明扼要，药物使用方法尽量统一，若需了解更加详细的药物信息可参考“基本药物处方集”。各疾病编排尽量不重复，涉及多科的疾病，一般编入临床主要处理专业中，读者可以在相关专业中查找。同一药物相同给药途径有多种剂型、复方制剂有多种配比时，一般只列出常用剂型或配比，未被列出者请参考“基本药物处方集”。使用说明本指南尽量编写《国家基本药物目录（基层部分）》所列药品，但个别疾病治疗，由于需要非基本药物与基本药物联合应用、非基本药物是临床推荐的首选药物或者为了编写的完整性等原因，也被编写在内；因此基本药物种类以《国家基本药物目录（基层部分）》为准。标准治疗指南(StandardTherapeuticGuidelines,STGs)STGs定义有助于医生或患者在特定临床条件下确定恰当医疗保健决定的系统性陈述(规定)。简介疾病治疗可有许多途径与方法,日新月异;医生可能没有(难于)掌握最好的治疗方法；最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益;如果使用错误药物，处方集管理的价值将有限;专业分科细化的弥补.STGs对卫生保健人员的益处为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条件下使用最有效的药物(治疗方法)以提高医疗服务质量;促进优质服务使病人得到最好的治疗;使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只需要提供指南中的这些药物;为所有从业医生,特别是那些技术水平比较低的，提供帮助;使从业医生能够专注于做出正确诊断.对医疗机构管理者的益处评价医护专业人员服务质量提供基础依据;依据质量标准提供有效的治疗;提供控制费用系统;向病人提供所在医疗机构服务标准信息;对特殊疾病，如ARI或TB等提供完整的方案.对药品供应的益处使用指南医疗卫生系统只需要提供指南中的药物,简化处方集药物或利于基本药物推广;为药品预计和订购提供信息;为购买预包装药品提供信息.对患者的益处病人可接受最佳药物治疗;病人能获得各级各地医疗人员提供的持续性的、可预测的治疗;通过指南持续使用,可提高药品的可及性;由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病人获得良好的治疗结果;降低费用(优秀的性价比,cost/effective)缺点不正确的指南可能提供错误的信息:如指南基于现行做法,而不是循证医学证据;指南的制订及维护需要大量时间和努力;更新不及时,不利于新技术应用与旧技术淘汰;可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻性独立思维(医务人员懈怠).指南的制订(1)建立STG委员会制定综合发展规划选择发展模式组织书写人员和审核人员确定STG所针对的疾病决定正确的治疗手段使用尽量少的药物选择经济有效的治疗使用处方集药物有二线，三线药物可供选择时使用一线药物提供剂量、疗程、禁忌症和副作用指南的制定(2)STGs中应该包含哪些信息临床状况诊断标准和排除标准治疗的目标非药物治疗药物选择重要的处方信息参照标准病人教育信息临床反应不佳时的处理指南的制定（3）起草STG大纲广泛征求意见选择进行试点出版宣传官方发布培训监测和评价修订和更新指南的制定(4)指南的重要特性简易性:易于理解使用;可信性:编写专家,引用信息与数据来源;所有层次的医疗机构使用相同标准;依据标准供应药物;可用于培训学生动态性与定时更新提供耐用的手册指南的制定(5)确定指南所要涉及的疾病针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案应重点考虑的问题以循证医学研究结果为依据选用经济有效的治疗(COST/EFFECTIVE)仅使用处方药物请名医或专家参与指南的执行由卫生行政官员主持,官方发布(依据指南的主办方而定)初期培训执行指南的重要概念在开始应用前提供培训后续训练:工作中指导,监督,反馈监督管理:DTC的责任使用结果评估国家基本药物处方集合理用药指导性文件建立实施国家基本药物制度的重要技术指南化学药品和生物制品中药组成前言使用说明总论：各论：附录索引《国家基本药物处方集》内容简介：1.《处方集》由前言、使用说明、总论、各论、附录、索引部分组成。基本药物剂型严格控制在国家基本药物目录所规定的剂型范围内；规格为临床常用规格《国家基本药物处方集》内容简介：2.总论：a.合理使用药物的概述，包括药物作用、不良反应、药物应用原则;b.关于开具处方的一些管理规定3.各论：针对该类药物或个别药品在作用或应用方面的个性和共性，并结合与该类要有关疾病关系密切的选药、用药、不良反应等问题进行叙述。内容简介：4.附录：处方管理办法、处方常用拉丁文缩写、药物的妊娠安全性分类表、儿童药剂量计算、抗菌药物在特殊人群中的应用、药代动力学符号注释、部分医学、分子生物学及相关名词英文缩写等内容。5.索引：药品中、英文通用名称索引抗变态反应药主要用于防治机体因各种抗原性物质（如细菌、病毒、寄生虫、花粉等）引起的变态反应（过敏反应）性疾病。它们主要是能拮抗引起过敏反应的介质（如组胺等）对其受体（如组胺H1受体）的作用，故又称为抗组胺药或组胺H1受体拮抗药。其中有些药物尚有一定的中枢抑制作用和抗胆碱作用，由此可导致一些共有的不良反应。本章介绍包括临床常用的氯苯那敏（口服常释剂型）、苯海拉明（口服常释剂型、注射剂）、赛庚啶（口服常释剂型）和异丙嗪（口服常释剂型、注射剂）。主要用于治疗过敏性鼻炎、过敏性结膜炎及过敏性皮肤病等。它们主要的不良反应为其中枢抑制作用引起的头痛和嗜睡以及抗胆碱作用所致的口干、视力模糊、排尿困难、便秘等。因此，应用本类药时应特别注意：①车船、飞机的驾驶人员、精密仪器操作者在工作前禁止服用有中枢神经抑制作用的抗组胺药物。②患闭角型青光眼、尿潴留、前列腺增生、幽门十二指肠梗阻、癫痫的患者慎用。③孕妇及哺乳期妇女慎用。④新生儿和早产儿对本类药物抗胆碱作用的敏感性较高，不宜使用。⑤抗组胺药可抑制过敏原性物质的皮试反应，因此在皮试前若干天应停止使用一切抗组胺药物，以免影响皮试结果。本类药物共有的药物相互作用为：①与酒精及其他中枢神经抑制药（如巴比妥酸盐类、催眠药、抗焦虑镇静药等）合用，可增加抗组胺药的中枢神经抑制作用。②与抗胆碱作用的药物（如阿托品、三环类抗抑郁药等）合用，可加强本类药物的抗胆碱作用。第十三章抗变态反应药【药理学】本药为烃烷基胺类抗组胺药，其特点是抗组胺作用较强