西尼罗河病毒感染

一、概述西尼罗河病毒是虫媒病毒之一，属B群虫媒病毒。西尼罗河病是由西尼罗河病毒感染引起的一种急性传染病，它实际上并不是一种特别新的病毒，该病毒早在1937年非洲的乌干达首次被发现，由于在西尼罗河地区分离出，故命名为西尼罗河病毒亚历山大大帝与西尼罗河病毒•公元前323年,亚历山大大帝死于巴比伦。在发热2周死亡，年仅32岁。死因推测包括中毒、暗杀和多种传染病。•希腊的历史学家提及：使以往的研究者忽略的一个事可能会促进亚历山大大帝死因清晰化。该事件发生在亚历大帝进入巴比伦时，一群大乌鸦行为表现异常，随后死在他的脚下。大乌鸦令人难以解释的行为使人联想到美国首批西尼罗河病毒感染的病人之前数周的鸟类患病。推断亚历山大大帝可能死于西尼罗河病毒脑炎。二、病原学该病毒是黄病毒科黄病毒属,与日本乙型脑炎病毒、圣-路易斯脑炎病毒相似•在电镜下病毒颗粒呈球型，大小20～50nm，有囊膜和蛋白衣壳,其核酸为不分节段的单股正链RNA，约10000～11000对碱基，病毒特异的RNA聚合酶是复制其RNA必须的酶。•该病毒在室温条件下不稳定，易被乙醚、去氧胆酸钠或甲醛灭活。二、病原学•分析WNV的外膜蛋白(E)基因片段,结果发现根据其核苷酸的同源性可将病毒分为两组,而这些病毒的同源性与分离病毒的国家和动物宿主没有关系,而是与候鸟的迁移路线有关。三、流行病学（一）宿主动物与传染源传染源：•处于病毒血症期的哺乳动物以及该病毒的自然宿主：野生鸟类，包括候鸟。•而病鸟是主要的传染源和储存宿主。•病毒在鸟体内血液系统中繁殖(1～4天后可产生高水平的病毒血症)，同时可产生相应的特异性抗体，能获得终身免疫（二）传播媒介亲鸟类蚊子(也叮咬人类)是WNV的主要传播媒介,包括一些库蚊、伊蚊、曼蚊等，但主要是库蚊属。非洲和中东：Cx.Univittatus欧洲：pipiens库蚊美国（1999年）pipiens/restuans库蚊美国研究人员观察到携带有WNV的蚊虫有越冬者，经卵巢传播(transovarial)或在越冬蚊体内生存，这是该病毒持续存在的主要原因。雨水多、洪水、灌溉、高温、潮湿等能引起蚊虫密度增高的因素都会导致WNV发病率增高，因此西尼罗河病主要发生在晚夏或早秋，南方温暖地区一年四季均可发生。(三）传播途径•病毒通过鸟-蚊-鸟、人(动物)传播。WNV在鸟和蚊子之间形成循环链,偶尔感染人、马和其它畜禽。•也有输血或器官移植、哺乳、母婴传播病例报道近距离的接触呢？•美国国家野生动物健康中心的科学家做了一个试验:将感染西尼罗河病毒的鸟与健康的鸟同时放在一个严格控制的生物容器中，5～8ｄ后，感染鸟死亡。研究者发现健康鸟也发病，5～8ｄ后死亡,说明近距离的接触也可以传播ＷＮＶ，但机制不明(四）易感性•目前已证明病毒可感染鸟(其中乌鸦最易感)、蚊、人、猴、马、狗、猫、鹅、鸡、鸽子、蜱、蝙蝠、花栗鼠、浣熊、臭鼬、松鼠和家兔。•人群易感性因地区不同而存在差异。在西尼罗河热地方性流行区，60%的青壮年均有该病毒的特异性抗体存在，说明人群中WNV的隐性感染很常见。其它地区人群对该病毒可能普遍易感，但发病多集中在老人、儿童和免疫力较差的人群。（五）流行情况•1937年:乌干达地区首次分离出WNV。1957年:以色列WNV病毒爆发流行,首次有记载的爆发。二十世纪60年代初：埃及和法国首次报道了马感染该病毒的案例。•此后,西尼罗河病广泛分布于欧洲、非洲和中东区,•1999年夏天:美国纽约地区首次爆发了西尼罗河病毒,这也是该病毒第一次在西半球出现。•2000年，在美国逐渐蔓延到邻近几个州；•2001年，病毒开始从东海岸向西、南蔓延。•2002年，美国共有44个州4156例感染发病,死亡284例(病死率6.83%)，2003年仍有35个州发生该病。四、临床表现潜伏期一般1～6天,也可能长至2周人类发病的性质是不一致的！从亚临床或不能察觉的轻度感染到致死性的感染都有,多数都呈隐性感染。病的严重程度与年龄有一定的关系,一般儿童病例较成人轻,大于50岁的老年人病死率较高。1、无症状感染•人类感染ＷＮＶ可无临床症状。血清学调查发现感染ＷＮＶ的人群中只有20%的感染者出现发热等症状，其中1/2患者，症状轻微而无需看医生。无症状患者成为输血传染的最大威胁。2、轻症感染的临床表现•轻症称作“西尼罗河热”,表现为感冒样症状,包括突然发热、不适感、厌食、恶性、呕吐、头痛、无力、眼眶后痛、肌肉痛、胃肠道紊乱、皮疹(红斑或斑丘疹)、关节痛、结膜充血、面色潮红和淋巴腺肿大等，症状持续3～6ｄ自愈。1990年的ＷＮＶ感染流行时，少数患者表现为心肌炎、胰腺炎、暴发性肝炎等严重疾病。3、脑炎型感染的临床表现•重症神经系统ＷＮＶ感染多表现为脑炎、脑膜脑炎、脑脊髓灰质炎,脑膜炎少见。•脑炎型的前驱症状:1～7ｄ的发热,多为双相型,部分患者可合并有眼眶后疼痛、面部充血、皮疹和淋巴腺肿大等提示ＷＮＶ感染的可能。脑炎型的临床表现:•以多寡为序有:发热、全身疲乏、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、背痛、肢体痛、皮疹、腹泻、咳嗽、肌肉痛、震颤、腹痛、癫痫样发作、严重的肌无力和瘫痪、脑神经瘫、小脑和锥体外系病损的症状和体征。•意识障碍常掩盖了肌无力和小脑体征的发现,故其发生率应更高。.脑炎型的特征性临床表现:•（1）严重的全身无力:•肌无力是ＷＮＶ脑炎的具有诊断价值的临床标志。46%住院患者表现有神经肌肉性肌无力,轻症或早期只表现为轻度肌无力和腱反射减低;•重症者表现为弛缓性四肢瘫痪，不对称性截瘫和单瘫，严重者可累及呼吸肌和咽喉部肌肉,而需呼吸机维持。•肌电图和神经传导速度检查为严重轴突变性,伴有较轻的脱髓鞘的改变,偶见纯脱髓鞘改变;肌电图可发现肌肉失神经支配改变,提示为前角细胞损害或运动轴突变性•病理资料也证实肌无力是因脊髓前角和脊神经根的炎症病损所致。肌肉是否累及尚未见报道,但有患者出现横纹肌溶解(2)脑干、脑神经和小脑受累突出:•脑干病变以运动神经核受累为主,并伴有脑神经根的炎性病变。•临床表现为多数脑神经炎,其中以眼肌麻痹、延髓性麻痹、舌肌萎缩和双侧面神经瘫痪最多见，脑神经瘫痪可单独或以不同组合出现,这些脑神经麻痹多并发小脑性共济失调,重症患者表现为致死性坏死性脑干炎。(3)老年人的易患性:•ＷＮＶ感染严重神经系疾病发生率为1/150，其中主要为老年人，住院患者的平均年龄不同报道为61、71和74岁，50岁以上的老年人是独立的易患因素。可能是因老年人多并存有慢性病，如高血压等可增加神经毒性的ＷＮＶ穿过血脑屏障的能力，而易出现神经系统疾病。(4)感染后综合征•轻症患者多不留后遗症。•1/2脑炎型患者于出院时不能恢复到先前的生活功能水平,随访1年只1/3患者完全恢复。其他患者仍可残留多种症状:疲乏(67%)、记忆丧失(50%)、行路困难(49%)、肌无力(44%)和抑郁(38%)。这些症状可于恢复期出现，也可于恢复后一段时间出现，这种ＷＮＶ脑炎后综合征的发病机制和治疗有待进一步观察和研究。非脑炎型的神经系统ＷＮＶ感染•ＷＮＶ脊髓灰质炎:ＷＮＶ感染可只侵犯脊髓前角细胞造成脊髓灰质炎。五、诊断与鉴别诊断•西尼罗河病毒的临床表现与登革热、流行性乙型脑炎等发热性疾病不易区别,故确诊必须结合流行病学、临床表现、依靠病原学诊断或血清学诊断•1、流行病学如发现大量的鸟和马等动物的死亡(美国纽约ＷＮＶ脑炎爆发时,开始诊断为圣路易斯脑炎,后发现数千只野生乌鸦和动物园进口的外国鸟类的死亡,才考虑和证实为ＷＮＶ脑炎)。•2、临床表现：脑炎合并有严重的肌无力，淋巴腺肿大和红斑性皮疹应高度怀疑ＷＮＶ脑炎的可能。•3、病原学诊断：由于人感染WNV后病毒血症较长，自潜伏末期至发病后5天，采血分离病毒阳性率较高。•如发病早期采血，接种小白鼠或地鼠肾细胞分离病毒,阳性率可高达38%，也可从脑脊液分离病毒。•对新分离病毒的鉴定一般用中和实验，用已知WNV免疫血清与已知WNV、乙脑病毒以及新分离病毒进行中和实验，但要特别注意WNV与乙脑病毒有明显的交叉反应。4、分子生物学诊断。•RT-PCR已广泛的应用于病毒病的断,1999年美国WNV流行时,通过设计的多种黄病毒保守区变性引物以及WNV特异性引物对标本进行RT-PCR试验,结果WNVRT-PCR阳性,而其它黄病毒阴性,从而诊断WNV是该次流行的病原。血清学诊断采取病人急性期和恢复期双份血清，两份血清同时进行检测，以恢复期血清较急性期IgG抗体滴度升高4倍以上为阳性。近年来多用的是检测脑脊液中的MNV特异性IgM抗体检测，MNV特异性IgM抗体在发病4～5天以内即可出现，并且可以持续存在约2个月。检测的方法主要是捕获式酶联免疫吸附法(MAC-ELISA)预后•脑炎的病死率介于4%～14%,高龄是死亡的重要因素。75岁以上病死率为年轻人的9倍。严重的肌无力和意识障碍预示预后不良。另外,高血压、糖尿病、免疫功能低下、癌瘤和恶性血液病患者病死率增高。治疗•目前无特殊有效的治疗方法,治疗原则是对症治疗,加强护理,增强机体的抵抗能力,防止继发感染。•对于老年患者易患脑炎,应住院治疗。有些MVN脑炎感染者,即便症状不重,也有可能留下后遗症，因此除用病毒性脑炎的一般支持治疗以及对症治疗外，还应考虑用抗病毒疗法及激素疗法，但这两种疗法均不成熟，而缺乏充分证据的临床研究资料。预防及相关措施•目前仍无有效的疫苗,•现阶段预防的关键还是防蚊灭蚊,主要途径是控制媒介蚊虫的孳生,加强对公众的宣传教育,做好个人防护•我国领域广阔,不少地区具备ＷＮＶ传播的环境和条件(特别是库蚊和乌鸦等鸟类的存在),故应关心国外ＷＮＶ感染的发展,以资借鉴;并警惕ＷＮＶ感染在我国出现的可能性传播媒介•我国有可以传播西尼罗河病毒的库蚊属蚊种，此蚊种有3类:•(1)淡色库蚊,家栖蚊种,是我国北部地区班氏丝虫病的主要媒介,也是乙型脑炎的重要媒介。•(2)致倦库蚊,我国南部地区班氏丝虫病的主要媒介,也是乙型脑炎的重要媒介之一。•(3)三带喙库蚊,最为常见的野栖性蚊种之一,主要吸食猪、牛等的血液,兼吸人血,是我国乙型脑炎的主要媒介。