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ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2007年修订版）摘要首都医科大学附属北京安贞医院作者：颜红兵译2007-9-2416:09:22点击：次发表评论关键词：颜红兵心绞痛非ST段抬高心肌梗死编者按：本文为北京安贞医院的颜红兵教授翻译的AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2007年修订版），非常感谢颜红兵教授！1.引言1.1.委员会的组成与资料审查组成ACC/AHA实用指南工作组的目的，是为了就心血管疾病患者的诊断与治疗做出建议。冠状动脉疾病（coronaryarterydisease，CAD）是美国的头号死亡原因。不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）和与之密切相关的非ST段抬高心肌梗死（non-ST-elevationmyocardialinfarction，NSTEMI）则是本病非常常见的形式。本委员会成员通过计算机检索2002年以来的英文文献，并且辅以手工检索，复习和编辑了所有公开发表的报告。对某一问题特殊研究的具体情况，予以必要叙述，并且列表展示具体数据。本指南中提出的建议，主要是依据这些已经发表的资料。若资料是来自多中心大规模临床随机试验，则证据的权重序位列为最高（A）到最低（C）。对UA/NSTEMI患者某一诊断性操作或具体治疗或介入治疗适应证的最终建议，总结了资料和专家们的意见。有关建议分类和证据级别的制定原则与ACC/AHA的一贯方式相同，没有新的变化。本指南编写委员会由著名专家组成，分别来自代表美国医师学会（AmericanCollegeofPhysicians，ACP）的一般内科学领域，来自代表美国家庭医师学会（AmericanAcademyofFamilyPhysicians，AAFP）的家庭医学领域，来自代表美国急诊医师学会（AmericanCollegeofEmergencyPhysicans，ACEP）的急诊医学领域，来自代表胸腔外科医师学会（SocietyofThoracicSurgeons，STS）的胸腔外科领域，来自心血管造影和介入治疗学会（SocietyforCardiovascularAngiography和Interventions，SCAI）的心脏介入专家，一般和重症监护心脏病学领域，以及来自无创检查、心脏病预防医学、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervetion，PCI）和心血管外科这些高度专业化领域的知名专家。无论是学术机构还是私人医疗机构，均有代表参加。该指南得到ACC和AHA任命的2名外部评阅者的评阅。1.2.本指南2002版发表以来的变化.本编写委员会参考了2002年以来发表的资料，并根据大的临床试验结果对建议进行了修订。对上一版指南进行重新编写，力图反映这些进展。重点放在对急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）患者急性早期医疗评估，避免患者自我处理导致的延误，加快在急诊科进行诊断和分诊。已经涌现出新的影像检查（心脏磁共振成像和冠状动脉CT血管成像），可以作为某些患者的诊断手段。肌钙蛋白已经成为心脏坏死的主要生化标志物，可以再次证实NSTEMI，并且改变了其人口统计学和预后。目前B型脑钠肽（BNP）可以作为生化标志物的补充，可能有助于风险评估。临床试验的资料进一步支持在高危UA/NSTEMI患者（通过肌钙蛋白阳性或正式风险评分来确定）采用早期有创治疗策略。相反，这种治疗策略在低危女性不能受益并且可能有害，因此建议采用早期保守治疗策略。两种新的抗凝药物—磺达肝睽钠和比伐卢定已经经过临床试验的良好检验，并且建议应用于某些特殊情况作为替代普通肝素和低分子肝素可供选择的药物。目前更加有力地支持应用噻吩并吡啶类药物（主要是氯吡格雷），包括选择大负荷剂量、早期（上游）应用和长期应用（尤其是置入药物洗脱支架之后）。如何最佳整合应用噻吩并吡啶类药物和静脉糖蛋白IIb/III受体拮抗剂，在UA/NSTEMI治疗的早期（包括心脏导管检查）提供最佳的抗血小板治疗，是一个热点问题并且仍然面临着挑战。本版指南融入了有关UA/NSTEMI患者的PCI和二级预防的最新资料。有关特殊患者的详细讨论认识到对有多种特征的患者强调需要进行诊断与治疗的特殊考虑。还要强调治疗过程是患者结果的另一个重要方面。这些进展还强调了理论与治疗上的重要不足，通过研究和临床应用，这些应当能够促进在UA/NSTEMI方面的不断进步。1.2.1本指南的目的本指南阐述了UA患者的诊断与治疗以及与NSTEMI密切相关的问题。这些危及生命的疾患是美国急诊医疗和住院的一个主要原因。仅在2004年，美国国家卫生统计中心（NationalCenterforHealthStatistics）就报导了将ACS作为第一或第二诊断的住院患者达1，565，000例次，其中UA为669，000例次，心肌梗死为896，000例次。本指南旨在帮助心血管专科医师和非专科医师对这类症状急性发作的患者做出适当的评估与治疗。这些临床实用指南还对这类患者的住院治疗和门诊治疗提出了建议与支持证据。1.3.对UA/NSTEMI患者处理的建议有关建议分类和证据级别的制定原则与ACC/AHA的一贯表述方式相同。这些建议都有循证学依据并且主要来自已经发表的资料。有关支持这些建议的依据，本版指南全文版中有更完整的讨论，读者可以参阅。2.建议2.1.有发生UA/NSTEMI风险患者的识别I类1.基层保健人员应当定期（每35年）评估所有CAD患者是否存在风险因素及其控制情况（证据级别：C）。2.所有具有2个主要风险因素的患者，均应计算10年发生无症状CAD的风险[国家胆固醇教育计划（NationalCholesterolEducationProgram，NCEP）整体风险]，确定需要采取一级预防的具体策略（证据级别：B）。3.应当识别CAD确诊患者并进行二级预防。有与CAD风险相当的患者（即其他血管床动脉粥样硬化、糖尿病、慢性肾病或根据Framingham公式计算10年风险20%），应当接受与临床CAD明确患者同样风险因素强化干预措施（证据级别：A）。2.2.初步评估与处理2.2.1.临床评估I类1.不应只是通过电话方式评估可能有ACS症状的患者，还应当送患者到医疗机构由医师评估并记录12导联心电图和测定生化标志物（例如急诊科或其他急救机构）（证据级别：C）。2.应当教育有ACS症状（胸部不适伴有或不伴有上肢、背部、颈部、下颌或上腹放射性疼痛、呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、眩晕）的患者拨打911急救电话，并且有急救车而不是亲戚朋友转运到医院（证据级别：B）。3.医疗机构应当于CAD或有CAD风险的患者及其家属等讨论下述有关ACS的问题：⑴患者心脏病发作的风险（证据级别：C）；⑵识别ACS症状的方法（证据级别：C）；⑶建议如果5分钟后症状没有缓解或加重，尽管感到对这些症状有不确定性并且担心有可能感到窘迫，仍建议呼叫911急救电话（证据级别：C）；⑷一个对潜在急性心脏事件能够迅速识别和作出反应的计划，包括联系医疗急救系统的电话号码（一般是911）（证据级别：C）。4.院前EMS机构应当给拟诊ACS的胸痛患者使用162325mg阿司匹林（嚼服），除非有禁忌症或患者已经嚼服。虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林，但是非肠溶配方吸收更快（证据级别：C）。5.医疗机构应当教育拟诊ACS并且已经处方开过硝酸甘油的患者舌下含化1个以上剂量的硝酸甘油来应对胸部不适或疼痛。含化1个剂量硝酸甘油后5分钟，如果胸部不适或疼痛不缓解甚至加重，在含化另一个剂量硝酸甘油，建议患者或亲朋好友立即拨打911联系医疗急救系统。如果慢性稳定型心绞痛患者含化1个剂量硝酸甘油后症状明显改善，可以教育患者或亲朋好友每5分钟一次含化1个剂量硝酸甘油后，一共3次。如果症状没有缓解，拨打911（证据级别：C）。6.对于静息性胸痛时间大于20分钟、血流动力学不稳定或近期有晕厥或前兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科。其他症状不严重并且没有上述高危表现（包括对一个剂量硝酸甘油有反应）但拟诊ACS的患者，可以先到急诊科或门诊进行快速评估（证据级别：C）。IIa类1.医疗机构和911的调度员最好建议没有阿司匹林过敏史但有ACS症状的患者嚼服阿司匹林162325mg，同时等待EMS院前急救人员得到达。虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林，但是非肠溶配方吸收更快（证据级别：B）。2.医疗机构和911的调度员最好建议能够耐受硝酸甘油的患者，每5分钟一次含化1个剂量硝酸甘油后，一共3次，同时等待急救车到达（证据级别：C）。3.所有医疗急救系统院前人员最好在拟诊ACS的胸痛患者现场完成并评估12导联心电图，帮助进行风险分层。为此，建议使用带有计算机自动分析报告功能的心电图机（证据级别：B）。4.如果12导联心电图显示急性损伤或缺血，院前高级生命支持人员最好根据心电图预先确定送诊医院（证据级别：B）。2.2.2.早期风险度分层I1.在所有胸部不适或其他症状提示ACS的患者，临床上应迅速确定阻塞性CAD的可能性：高、中、低，并且在患者处理中应予以考虑（证据级别：C）。2.在胸痛或其他缺血症状患者应做发生心血管事件（即死亡或再次心肌梗死）风险的早期风险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、心电图所见和心脏损伤的生化标志物，并且在患者处理中应考虑这些结果（证据级别：C）。3.所有胸部不适或其他症状提示ACS的患者到达急诊科后应当尽快（目标10分钟）做12导联心电图，并且有有经验的急诊专科医师判读（证据级别：B）。4.如果首份心电图没有诊断意义但是患者仍然有症状并且l临床高度拟诊ACS，则应当连续做心电图检查（每1530分钟检查一次），发现ST段抬高或压低（证据级别：B）。5.所有胸部不适提示ACS的患者均应检测心脏生化标志物（证据级别：B）。6.心脏特异的肌钙蛋白是有限的标志物，只要可能，所有胸部不适提示ACS的患者均应检测心脏肌钙蛋白。（证据级别：B）7.ACS症状发作6小时内心脏生化标志物阴性的患者，应当在症状发作后８~12小时再次检测生化标志物（监测血清标志物的准确时间应当考虑到症状发作的不确定性、所在机构检测方法的敏感性和准确度、以及所监测标志物释放的动力学特性（证据级别：B）。8.拟诊ACS患者的初始评估应当包括考虑发生不能解释症状的非冠状动脉原因（证据级别：C）。IIa类1.应用风险分层模型，例如TIMI（ThrombolysisInMyocardialInfarction）或GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）风险评分或PURSUIT（PlateletGlycoproteinIIb/IIIainUnstableAngina：ReceptorSuppressionUsingIntegrilinTherapy）风险模型，可以帮助确定拟诊ACS患者的治疗方式（证据级别：B）。2.可以每隔68小时共23次再次检测阳性生化标志物（直到达到峰值），作为评估梗死范围和坏死动态变化的指数（证据级别：B）。3.对于最初心电图不具诊断意义或为了排除由于左回旋支闭塞导致的心肌梗死，需要加做V7~V9导联心电图（证据级别：B）。4.对于最初心电图不具诊断意义的患者，可以考虑连续12导联心电监测，而不是记录12导联心电图（证据级别：B）。IIb类1.对于ACS症状发作6小时的患者，可以考虑检测早期损伤的标记物（即肌红蛋白）并检测后期损伤标志物（即肌钙蛋白）（证据级别：B）。2.对于ACS症状发作6小时的患者，可以考虑检测2hCK-MB和2h肌钙蛋白（证据级别：B）。3.对于ACS症状发作6小时的患者，可以考虑检测基线和90分钟肌红蛋白和CK-MB（证据级别：B）。4.在拟诊ACS的患者，可以考虑检测B型脑钠肽或NT-pro-脑钠肽，帮助评估整体风险（证据级别：B）。III类1.总CK（无MB）、AST（SGOT）、b-羟丁酸脱氢酶和（或）乳酸脱氢酶不应当作为检测胸部不适提示