HPV检测的进展

HPV检测的进展看看这些英年早逝的艺人，她们死于宫颈癌……宫颈癌的知晓率在不断提高。宫颈癌的流行特征世界范围内统计（2000年）•每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例•其中80％的病例发生在发展中国家•50％的病例发生在亚洲中国每年有新发病例15万左右。8－10万人死于子宫颈癌1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)颗粒,70年代末ZurHausen首先提出人乳头瘤病毒与宫颈癌发病可能有关的假想后,国内外学者进行了大量的研究,并获取了许多证据,1995年国际癌症协会(IARC)专题讨论会的学者们认为:HPV感染是宫颈癌的主要病因。即HPV感染是宫颈癌发生的必要条件2005年，IARC/WHO推荐HPV检测可以用于宫颈癌筛查。HPV在宫颈癌研究中的历程2008年诺贝尔生理学或医学奖瑞典卡罗林斯卡医学院10月6日宣布，将2008年诺贝尔生理学或医学奖授予德国科学家哈拉尔德·楚尔·豪森（右）及两名法国科学家弗朗索瓦丝·巴尔－西诺西（左）和吕克·蒙塔尼（中）。这是三名诺贝尔奖得主的拼版照片。新华社/法新HPV与宫颈癌－什么是HPVHPV是一种性传播性疾病，通常没有症状;HPV是一种双链DNA病毒，具有嗜上皮性，在人和动物中分布广泛，有高度的特异性，病毒的种间不存在交叉感染;感染为局限性非系统性；其基因组长度约为8000bp，主要由早期基因区(E区)、晚期基因区(L区)和长控制区((longcontrolregion,LCR)组成;HPV病毒三维结构图HPV16L1:主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分L2:次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活HPV的主要致癌基因E6通过抑制p53而阻断凋亡E7通过抑制pRB使细胞周期失控X1.HPV感染的高发病率时期在女性开始性活动的性活跃期，随后感染率下降；因为大部分的HPV感染是自限性的。2.癌前病变的发病高峰在HPV感染高峰的若干年之后，并且大大低于HPV的感染率；只有一部分感染HPV的女性发生癌前病变。3.宫颈癌的发生又在癌前病变的若干年之后，出现癌前病变与宫颈癌发病之间有较长的时间间隔。HPV感染、癌前病变及宫颈癌HPV的增殖周期病毒基因组以附加体的形式潜伏与基底层细胞；病毒的复制依赖于上皮细胞的分化，在基底层上层细胞中开始复制，病毒的存在使细胞的形态学发生改变,包括多发性乳头瘤病、角化不全等。子代病毒在脱落细胞中释放。HPV的感染特点从宫颈良性病变向浸润性宫颈癌进展示意图宫颈组织与宫颈组织病变我国宫颈癌诊断现状主要是肉眼观察和细胞学:仍沿用60年代制定的宫颈涂片巴氏染色假阴性率较高，容易漏诊早期宫颈癌不典型鳞状细胞性质未定者，需要反复随访，难以确诊，常造成病人失访TCT50(5,000)名女性将患有CIN2、3根据美国已经公布的数据，这些女性中约有1%将患有CIN2、3。因此这个人群中将有50人患CIN2、3。如果单独使用液基细胞学筛查人群，大约会有13例CIN2、3的患者在第一轮筛查中不能被查出来，因为液基细胞学的敏感性为75%如果使用高危型HPVDNA检测，仅有3例CIN2、3不能被查出，这是因为HPVDNA检测的敏感性大约在94%将HPV和液基细胞学结合起来以代替单独使用HPVDNA检测，筛查中遗漏的CIN2、3患者将只有1名。然而，为了找出单独使用HPVDNA检测时遗落的另外两名CIN2、3患者，我们将不得不进行5,000个液基细胞学样本检查。这确实有用吗？特别是当我们意识到仅用细胞学进行初次筛查会漏掉13例CIN2、3。出于这些考虑，将来HPVDNA检测可能被批准在没有同时进行宫颈细胞学检查的情况下单独作为筛查手段使用。推荐的子宫颈癌筛查方案HPV-DNA检测阳性液基细胞学检查阴道镜检查/组织检查异常阴性正常筛查，1次/3~5年筛查，1次/6个月~1年HPV基因分型：E6,E7,和L1ORF的核酸序列与已知基因型的核酸序列同源性小于90%则认为是一个新的基因型。现在已发现200多个亚型的HPV。一些HPV的天然的变异可能会改变一些重要的生物和生化性质，从而改变致癌风险程度。注：根据HPV的致癌危险性的大小，可把HPV分为低危型和高危型两大类。HPV与宫颈癌－HPV感染特点•HPV引起的常见临床疾病与HPV亚型疾病HPV亚型扁平疣3、10、27、28、41寻常疣1、2、4、7、27、29、40、54疣状表皮发育不良5、8、12、14、15、17、19、2538、46、47、49、50尖锐湿疣6、11、16、18、31、33、34、35、39、51、64~68、70、73鲍温样丘疹病16、18、39、42宫颈上皮内瘤6、11、16、18、31、33、35、43、44、51、56、58、61浸润性宫颈癌16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68阴茎癌16、18女阴癌16、18以HPV感染为主要病因在各种癌症中所占的比例HPV感染例数总病例数宫颈咽肛门口腔喉外阴阴茎每年病例数0100,000200,000300,000400,000500,000宫颈湿疣CIN3HPV感染途径•性接触传播丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈受染的危险增加9倍，相同的HPV亚型可以在性伴侣中检出，与此相反，处女通常是检测不到HPV感染•直接皮肤接触也被认为是主要的传播方式•母婴传播母亲生殖道的HPV感染也可以传播至她们的婴儿的口腔中什么人应该检查HPV感染任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女均为筛查对象（因为21岁以下子宫颈癌患者极为罕见，而且从HPV感染到CIN需要3-8年时间)高危妇女人群定义为有多个性伴侣、性生活过早、HIV/HPV感染、免疫功能低下、卫生条件差/性保健知识缺乏的妇女对决定妊娠的妇女，在妊娠前应进行HPV检查HPV阳性的处理据统计：80%以上的生育年龄妇女都曾有HPV感染。大多数妇女(90%以上)能自动清除感染。HPV阳性，细胞检查阴性无需临床治疗，但需随访跟踪。宫颈癌是一种常见感染的罕见结局。HPV分型的临床意义1.HPV16,18感染可能更容易使LSIL进展为HSIL或SCC。2.HPV45，31，33，58，52具有潜在促进LSIL向HSIL或SCC发展的可能。这5种基因型占LSIL中HPV感染的40%，只占SCC的15%。3.HPV35，39，51，56，59这5种基因型与其他高危型相比致癌能力更低，它们占LSIL中HPV感染的40%，只占SCC的3%。GaryM.Cliffordet.al;HumanPapillomavirusGenotypeDistributioninLow-GradeCervicalLesions:ComparisonbyGeographicRegionandwithCervicalCancer;CancerEpidemiolBiomarkersPrev2005;14(5):1157–641、可根据感染的HPV类型预测受检者HPV阳性的发病风险度，决定其筛查间隔。预测受检者CIN的转归。Plummeretal10058例宫颈癌，8550宫颈鳞癌，1508宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌HPV16感染与宫颈癌的相关具有普遍意义•宫颈鳞癌：HPV16占46-63%；HPV18占10-14%•宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌：HPV18占37-41%；HPV16占26-36%。HPV分型与宫颈癌病例•液基细胞学（－）•阴道镜：宫颈光滑•HPV分型结果：HPV18(+)•复检阴道镜，发现微小病灶•取组织活检：宫颈腺癌•发现3例病例2、HPV基因分型检测结果可以有效对HPV阳性病人进行很好的随访监控，即可避免对病人进行过度治疗，又可控制病人的病情发展；•随访前后为同一亚型长期感染—高危人群；•随访前后为不同亚型感染—非高危人群该研究对丹麦哥本哈根11088名登记在册的妇女进行了为期数年的跟踪随访研究，对受检人群进行了宫颈细胞涂片检查、HPV检测和组织病理检查。该研究中假定连续两次HPV检测阴性的危险系数为1.0，各种持续感染情况的危险系数是其与1.0的比值。SusanneKKjaer,etal.Typespecificpersistenceofhighriskhumanpapillomavirus(HPV)asindicatorofhighgradecervicalsquamousintraepitheliallesionsinyoungwomen:populationbasedprospectivefollowupstudy.BMJVOLUME32514SEPTEMBER2002HPV持续感染的危险性评定（1）持续感染情况（相隔2年）致非典型鳞状上皮细胞的危险系数致宫颈低度病变的危险系数致宫颈高度病变的危险系数连续两次检测都为阴性1.01.01.0第一次阳性第二次阴性2.32.720.3第一次阴性第二次阳性3.530.739.1连续两次检测都为阳性7.483.8413.9SusanneKKjaer,etal.Typespecificpersistenceofhighriskhumanpapillomavirus(HPV)asindicatorofhighgradecervicalsquamousintraepitheliallesionsinyoungwomen:populationbasedprospectivefollowupstudy.BMJVOLUME32514SEPTEMBER2002HPV持续感染的危险性评定（2）持续感染情况（相隔2年）致非典型鳞状上皮细胞的危险系数致宫颈低度病变的危险系数致宫颈高度病变的危险系数连续两次检测都为阴性1.01.01.0第一次第二次都为阳性，但感染亚型不同16.873.2192.7第一次第二次都为阳性，感染亚型至少有一种是相同的没有病例117.9813.0SusanneKKjaer,etal.Typespecificpersistenceofhighriskhumanpapillomavirus(HPV)asindicatorofhighgradecervicalsquamousintraepitheliallesionsinyoungwomen:populationbasedprospectivefollowupstudy.BMJVOLUME32514SEPTEMBER20023、HPV基因分型检测结果对宫颈病变病人手术前后随访提供依据；•HoufflinDebangeVetal•LEEP治疗205例CIN2或3的患者•术前：HPV阳性94.1%•术后：HPV阳性34.6%•提示：治疗后HPV仍为同一亚型阳性者，复发的可能性大不同区域LSIL/CIN1中常见HPV亚型的分布InAsia,upper95%CIforHPV16is39.6%,andHPV53isnotshownbecausethedenominatorwas33casesonly.4、HPV感染的流行病学调查。5、HPV基因分型检测结果对我国开发针对于不同区域人群的HPV疫苗提供可靠的依据。•北京市正常人群筛查HPV+：23.9%•HR-HPV：19.5%；LR-HPV：4.4%；•Mixed-HPV：2.0%•分布前10位的亚型：16、58、52、68、CP8304、31、33、59、18and11。—国家十五科技攻关项目6、疫苗引进、疫苗接种效果的评价。不同型别的HPV机体产生特异性抗体的时间不同。HPV16感染者会在6个月后产生特异性抗体，并持续约4个月HPV18的感染者与HPV16类似，血清学转化很慢。HPV6的感染者则会在感染后很快产生抗体。L1蛋白是HPV的主要衣壳蛋白，机体可针对其产生中和抗体。细胞免疫在抵抗HPV感染时起重要作用。在T淋巴细胞