处方点评与合理用药

处方点评与合理用药周口市中心医院药学部副主任药师查领内容依据•药品管理法•处方管理办法•医疗机构药事管理暂行规定内容提要•合理用药的循证思考•调剂风险管理和处方质量管理•《处方管理办法》实施与处方点评制度•规范处方点评，促进临床合理用药•小结循证思考•循证医学这一概念自上世纪90年代由加拿大流行病学家DavidSackett教授提出以来，不但为临床决策带来了全新面貌，也为思考当前合理用药带来新的契机•循证医学，也称“遵循证据的医学”，是指在疾病诊治中将医师临床专业知识与现有最好的研究证据、患者的意愿选择综合考虑，为每一位患者做出最佳医疗选择循证医学在合理用药中的思辨•循证医学要求医师不能单纯依赖临床经验和经典教科书，还应善于追踪最新医疗成果，把握循证医学证据，为患者提供充分准确的最佳临床证据和医疗信息，实施最佳的临床诊疗方案，包括药物的临床合理应用•医师应及时了解学习循证医学基本理念，在合理用药中做出努力。•医师积极应对循证医学的迅猛发展，努力使自己成为具有循证医学观的创新型医学人才合理用药对医师的要求•医师在临床中主动践行循证医学，告知患者医疗信息和循证医学证据，从而最大程度的做出满足患者愿望的选择，在合理用药的实践中同时实现自我价值•转变观念，主动学习循证医学的先进理念，将其辨证地用于日常实践，做到科学决策合理用药•合理用药（Rationaldraguse）的概念（1985）–内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。–WHO提出合理用药的标准：（1987）1）处方的药物应为适宜药物2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应3）正确地调剂处方4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物5）确保药物质量安全有效合理用药的基本要素与标准•基本要素–目前尚无公认明确的合理用药定义。绝对合理用药也难以达到，一般所指的合理用药只是相对的。当今比较公认的合理用药应包含安全、有效、经济与适当•WHO合理用药量化标准1）人均用药品种2）注射药物次数3）基本药物使用率4）药物通用名使用率5）医生与病人接触的次数6）药师与病人接触的次数合理用药的基本原则•合理用药是以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、合并用药合理•临床用药千变万化，但要做到合理用药还是有共同的原则可以遵循1.确定诊断，明确用药目的2.制订详细的用药方案3.及时完善用药方案4.少而精和个体化临床用药的有效性和安全性药物对机体的作用是一个由量变到质变的过程。–从无效剂量到最小有效剂量–从极量到中毒剂量•医生关注：有效剂量范围治疗指数（表示药物安全程度）诊断与治疗临床医学包括对疾病的诊断对疾病的治疗在各种治疗方法中，药物治疗是临床医生治病的基本手段医师可能存在的知识盲点–学科分工越来越细化，新药层出不穷，要求医生对所有药物的使用都如同掌握自己的兵器一样熟练，显然是不切实际的–对于一些前沿动态的新药学知识，要经过一段时间的了解和使用，才能逐渐掌握–临床医师由于各自所掌握的药物治疗学知识不同,运用知识的能力不同，医疗水平也就出现了差异药理作用与治疗作用医生最为关心的是药物的药理作用能否转化为治疗作用，即治疗学阶段一般情况下，有药理效应的药物应该出现相应的治疗效应但有时选择了有效药物，并不能取得满意的治疗效果所以医师不能只把药名和病名对号，而应对疾病、机体与药物三者之间的相互关系作出恰当的分析与判断，才是合理用药，具有高的治疗学水平医生处方时，应了解药物制剂的生物利用度，选择恰当的给药途径和方法掌握药物的药代动力学特性和与临床关系密切的药动学参数现状♫医生重视诊断♫但有时不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物作用特点及同类药品不同品种间的差别♫特别是跨科用药♫多药合用时药物的相互作用♫有时不能根据综合状况，恰当选择给药途径、方法和剂量不合理用药的危害•近年，临床上使用的药物品种日益增多，新药不断涌现，加之患者病情复杂，多药合用非常常见。鉴于药物的理化特性、剂型、作用机制等方面的差异，多药合用极易导致不良反应的发生•据统计，世界上30%的患者死亡与用药不合理相关•世界卫生组织警示，不合理用药已经成为当今全球的第四号杀手，调查显示全球1／3的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用药。–用药不当主要表现在：单次用药剂量过大，用药品种过多，造成重复用药；慢性疾病长期用药；擅自用药或停药临床呼唤合理用药•合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作。–药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多。–有人预言21世纪药物仍然是医疗中的重要手段–但临床药物治疗水平许多方面并未伴随着药品的有报道我国每年死于药物不良反应者近20万人•大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少60％的资源浪费和大量药害事件–医生的职责不仅是治病，更主要的是医治病人；–药师的职责不仅是给病人发药，更主要的是给病人用药–临床药学的核心是研究药物的合理应用，要求药师从以药物为中心转变为以病人为中心WHO促进合理用药的措施•在全球推行建立药物和治疗学委员会–DrugandTherapeuticsCommittees•中国通过与WHO合作，参与了一些有意义的研究•北京宣武医院等开展了合理用药国际指标多中心干预研究•2006年WHO资助的“合理用药干预计划”在广东省珠海市正式启动–该项目以珠海地区医院为试点单位实施干预计划，通过监测用药情况，对医护人员进行培训，制定干预计划等措施，合理使用抗菌药物，延缓耐药菌的出现和减少耐药菌的扩散，力求遏制珠海地区不合理用药现象，减少不合理用药所带来的健康损害和资源浪费•WHO已在山东、江西、辽宁、广东等省举办了“DTC”培训班，介绍推广发展中国家的经验，并希望在当地医院开展试点工作医院促进合理用药的组织•1998年以来，WHO一直致力于推广建立药物与治疗学委员会，2003年出版了《DrugandTherapeuticsCommittee》手册•合理用药组织名称–中国：药事管理委员会–WHO:药物与治疗学委员会•任务与功能–《医疗机构药事管理暂行规定》–WHO《DrugandTherapeuticsCommittee》药物与治疗学委员会•评估和筛选可纳入处方集的药物，并定期评估修订–指定严格的以循证医学为基础的药物选择标准•疗效、安全、质量、价格•进行药物利用评价，发现潜在问题•推进和贯彻有效干预策略，改善药物使用水平–教育策略–管理策略–监督策略•监测药物不良反应和用药差错•推进遏制抗微生物药物耐药的发生和传播药物与治疗学委员会DrugandTherapeuticsCommittee•发展中国家，医院内不合理用药已经成为严重问题，而关于如何改善这种状况的经验介绍不多–1997年在泰国举行的《第一届改善用药国际大会（ICIUM）》提出一些建议，其中之一就是从建立医院《药物与治疗学委员会》着手，通过DTC促进合理用药，这个建议源于发达国家的成功经验。•多数DTC是在发达国家–美国、欧洲、澳大利亚药物和治疗学委员会（DTC）培训班•内容–概述–药效评价–处方集的编写与修订–药品质量保证–药品安全性评价与管理–标准治疗指南调研医院有关DTC情况（现场）•DTC组成和职能–成员–会议制度–开展活动项目、时间•DTC如何筛选、更新医院药品处方集•DTC是否为发现医院药物使用问题进行DUE–ABC分析–VEN分析–药物指标调研–索取一份DUE报告（格式、内容）•DTC是否采取干预手段促进医院合理用药–标准治疗指南（STG）–监测ADR•DTC是否编印药品简讯或通讯•DTC是否有药物信息中心（Druginformationcenter)药物与治疗学委员会•药物与治疗学委员会的总体目标–确保药物最有效地使用•通过–使处方者获悉某些知识的教育策略–指导处方者的管理策略–限制处方者的法规策略•达到合理用药的目的调剂风险管理和处方质量管理•处方调剂风险老话题、新内容–风险管理正确的分析和认识风险，把握和控制风险局面，最大限度地减少风险对药品调剂产生的负面影响•风险预警•风险处理•处方质量管理–药物的安全性包括三个方面•重视药物不良反应•控制用药失误。处方出现错误、调剂出现错误、医务人员在发药观察病人服药的时候给病人交待不清等，都属于用药失误•避免不合理用药–相比药物不良反应来说，用药失误是可以避免的，因为它不是药物本身的问题。要想尽可能地避免用药失误，就必须控制人员行为–不合理用药，则需要对医生处方权进行关注。可以借鉴国际合理用药的成功经验，建立一个可度量的临床合理用药指标体系–处方质量是重要的监测管理项目处方的重要地位•处方是重要的医疗文书–法律性、技术性、经济性•规范处方管理，提高处方质量，对促进合理用药，保障医疗安全具有重要的意义•《处方管理办法》施行，是卫生行政部门完善监管职能的体现,具有规范处方行为的积极作用《处方管理办法》•医疗行为的每一个环节都需用法律、法规来规范，《处方管理办法》的出台,使处方管理走上规范化、法制化的轨道，是对医疗行为进行规范的重要体现。–处方作为医疗文书,是医务人员诊疗活动的真实记录，是法律诉讼中的重要证据。–通过处方分析，可以判断医师是否遵循用药原则、符合诊疗规范，便于责任追究、划分责任归属。•《处方管理办法》是我国首次明确规定处方标准。制定《处方管理办法》目的•规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。•《处方管理办法》是卫生行政部门完善监管职能的体现,具有规范处方行为的积极作用•为处方管理的科学化、制度化提供强有力的保证、实现对处方的开具、格式、书写、剂量、审核、调剂、保管等全过程的监控–特别关注“促进合理用药”•体现合理用药的4个要素–安全、有效、经济、适当•合理用药要求适合患者个体的临床需求–正确的剂量、正确的给药间隔以及正确的疗程–合理用药包括正确的处方、正确的调配以及患者的依从性保证用药安全•《处方管理办法》规定–医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。–如此详尽的规定对于促进合理用药、保证公众用药安全非常重要。•此前的龙胆泻肝丸致肾损害等案例中，除药品说明书本身有缺陷外，医生在开方时也有疏忽，药师也未有履行警示告之义务，最终导致了严重后果。法律层面的规范•《处方管理办法》从法律层面对处方进行规范，必将发挥积极作用•《处方管理办法》是我国建国以来的第一部关于处方管理的部门法规，其落实、贯彻、实施将进一步规范医疗机构的处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全•处方质量管理是一个系统工程，《处方管理办法》的出台是一个良好开端，还需要各类相关人员深入学习领会，加大培训力度，优化管理手段，从而提高处方管理的整体水平•医院药事管理委员会，贯彻《处方管理办法》的重要载体和关键工具，努力促进其发挥理想功能处方质量需持续改进•处方质量是医院的门面，应该达到基本的要求和标准–细节决定成败•处方书写尚不规范，谈何服务质量持续改进提高•医院每年要接受各种各类的检查，处方合格率是重要指标之一•书写规范药名–医院处方中，医师习惯使用非规范名称（曾用名、别名、不规范缩写等）处方管理办法•第四十四条医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预•根据《处方管理办法》，处方点评成为卫生行政主管部门对医院的强制要求–关键•建立一套行之有效的处方评价标准，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预热点关注：处方点评制度•处方质量–合格率95%•处方药品用法、用量书写不规范•处方信息数据不全面•对门诊医生的处方行为进行比较分析–2项指标•科室平均处方金额•医师个人处方平均金额处方点评工作•处方点评工作是一项重要工作，