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处方规范化与合理用药主任药师2015.07.28国外情况：哈佛医学实践研究项目表明，医院的致残事件有1/5左右是用药所致，其中45％的用药错误是可以预防的；用药伤害的死亡率达30％。美国住院病人死于药物不良事件的人数（平均值为10.6万），居社会人口死因的第4位，仅次于中风、心梗、癌症的死亡人数。WHO指出：调查指出全球患者1/3死于不合理用药。欧洲住院病人中有15％是因药物不良事件（选药不当、剂量错误、劣药）而入院；英国内科住院患者约有11％发生药物不良事件，使住院日平均延长8.5d，总开支上升11亿英镑。在我国随着临床医药发展的需要，药物品种日趋增多，药物不良反应所造成的药物性损害（简称“药害”）已成为主要致死疾病之一，位居第五位，位于心脏病、癌症、肺病、中风之后。《国家药品不良反应监测年度报告（2013年）》。2013年，国家药品不良反应监测网络共收到药品不良反应/事件报告131.7万余份，其中，新的和严重的药品不良反应/事件报告29.1万份，占同期报告总数的22.1％。《国家药品不良反应监测年度报告（2014年）》。2014年，国家药品不良反应监测网络共收到药品不良反应/事件报告132.8万余份，比2013年增长0.8%。其中，新的和严重的药品不良反应/事件报告34.1万份，占同期报告总数的25.7％。注射剂报告比例仍然较高，占60.9%。因此，加强合理用药意识，防范用药风险日益引起重视。国家药品不良反应监测年度报告ADR总例数（万份数）新的和严重的注射剂比例-%例数（万份）百分比（%）2013年131.729.122.12014年132.834.125.760.92014年，国家食品药品监督管理总局先后对头孢唑啉注射剂、羟乙基淀粉类药品、口服何首乌及其成方制剂、曲美他嗪、丙硫氧嘧啶、阿德福韦酯、苯溴马隆等7个/类药品严重不良反应进行了通报；责令对细辛脑注射液、硫酸镁注射剂等12个/类药品说明书进行了修改；发布了《药物警戒快讯》12期，提示替莫唑胺的肝脏损害、静脉用铁制剂严重超敏反应等药品安全信息。合理用药-内容依据中华人民共和国药品管理法(2001.12.01)麻醉药品和精神药品管理条例(2005.11.01)处方管理办法(2007.05.01)医疗机构药事管理规定(2011.03.01)抗菌药物临床应用管理办法(2012.08.01)医院处方点评管理规范(试行2010.02)治疗指南、药品说明书等等。处方管理办法：处方定义本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。处方的重要地位处方是重要的医疗文书法律性、技术性、经济性处方作为医疗文书,是医务人员诊疗活动的真实记录，是法律诉讼中的重要证据。《处方管理办法》的出台,使处方管理走上规范化、法制化的轨道，是对医疗行为进行规范的重要体现。规范处方管理，提高处方质量，对促进合理用药，保障医疗安全具有重要的意义处方管理-处方标准卫生部统一规定处方标准省级卫生行政部门统一制定处方格式医疗机构按照规定的标准和格式印制处方前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。处方管理-处方标准处方颜色普通处方的印刷用纸为白色。急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。处方管理-规范要求处方书写应当符合下列规则：患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致；每张处方限于一名患者的用药；字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；处方管理-规范要求处方书写应当符合下列规则：医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。处方管理-规范要求处方书写应当符合下列规则：患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重；西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方；开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。处方管理-规范要求处方书写应当符合下列规则：中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明处方管理-规范要求处方书写应当符合下列规则：药品用法用量：应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名药品说明书是最具法律效力的用药依据！除特殊情况外，应当注明临床诊断；开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师的签名：式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。处方管理-规范要求药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；剂量单位一律不得省略！注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。处方的开具-规范要求医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。可使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。处方的开具-规范要求处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。处方的开具-规范要求医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。（见《麻醉药品和精神药品管理条例》国务院令第442号）医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。处方的开具-规范要求抗菌药物使用处方（品种限制35，50种）；抗菌药物的分级管理规定:非限制、限制、特殊级。2012年铜陵市人民医院抗菌药物分级目录（依据省目录修订）.xls特殊药品使用处方；分类剂型一般患者癌痛和中、重度慢性疼痛患者麻醉药品第一类精神药品注射剂一次常用量不得超过3日常用量其他剂型不得超过3日用量不得超过7日常用量控缓释制剂不得超过7日用量不得超过15日常用量第二类精神药品不得超过7日用量特殊情况应注明盐酸二氢埃托啡：为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用(看服到口）盐酸哌替啶：为一次常用量，仅限于医疗机构内使用--第二十六条哌醋甲酯：治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日量。单张处方的最大用量国家卫生和计划生育委员会发布合理用药十条核心信息-2013。一是合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施。二是用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液的原则。三是购买药品注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。四是阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。五是处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。国家卫生和计划生育委员会发布合理用药十条核心信息。六是任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。七是孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应当谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。八是药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效。九是接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。十是保健食品不能替代药品。安全、有效、经济、适当的使用药物；遵循说明书用药；药物的适应症、禁忌症；给药途径不同、药理作用有可能也不同。安全性：外用药（皮肤、眼科）-口服-注射（安全性相对高～低）；安全性提示：1.临床药品使用要更加关注药物使用的途径、用法和用量；2.特别是注射剂的调配和使用，重视注射药物配伍（溶媒选择）、输液器选择；使药物治疗效果更好、风险降到最低，从而达到最佳的治疗效果目的。合理用药常见不合理使用情况不合理情况：药物不合理配伍；给药剂量、给药时间不合理；给药方法、给药顺序和注射溶媒等选择不当；给药途径不当:如肌注药品静脉给药、静滴药品用于静推，要求静推药品静滴等；注射剂用于口服、滴眼；输液速度不当等。安全性要求：1.重视注射药物配伍（溶媒选择）、输液器选择；2.重视药物的给药途径、用法和用量，从而达到最佳的治疗效果目的。一、静脉输液与配伍禁忌为达到治疗目的，常将多种药物联用，增强疗效，减小不良反应，但存在配伍禁忌。1）物理-化学变化：两种以上药物混合使用,因相互作用而发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象。2)药理作用改变：有些药品配伍使药物的疗效降低，导致治疗失败；副作用或毒性增强，引起严重不良反应。药物配伍----实例处方1：葡萄糖氯化钠注射液+水溶性维生素+KCL溶液（或使用0.9%NS为溶媒）分析：加入强电解质可产生中和作用等，使水溶性维生素中的有机酸盐（泛酸、维生素C、甘氨酸、乙二胺四醋酸等）、有机碱盐（维生素B1、维生素B6等）溶解度降低，从而自溶液中析出，不溶微粒增加，增加输液反应的发生率。建议：水溶性维生素说明书要求使用GS溶解稀释，不得使用0.9%NS为溶媒，输液中不得加入电解质。处方2：脂肪乳剂注射液+氯化钾注射液分析：脂肪乳剂为乳剂微粒，溶液中加入电解质可以导致脂肪微粒裂解、融合，使用中可能导致脂肪栓塞的严重后果，增加输液风险。影响乳剂的稳定性因素很多：如溶液的酸碱度、电解质及温度等。建议：在临床使用中，禁止在脂肪乳剂中加入电解质溶液(临床上常加入钙剂、镁剂和磷酸盐等，禁止)。确保乳剂的稳定性。处方3：葡萄糖250ml+维生素