社区常见慢性病管理

社区常见慢性病管理首都医科大学附属北京安贞医院姚崇华传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）预防与治疗脱节,不强调预防卫生保健的资源主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑。医务人员开展预防无激励机制各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系，双向转诊困难无共享的信息系统缺乏家庭康复和护理,病人得不到连续性服务传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）医疗保险的支付方式不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）不包括慢病的长期护理保健按服务项目付费，造成过度消费目前的疾病管理策略---以系统为基础的疾病管理定义以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系(Acomprehensive,integratedapproachtocareandreimbursementbasedonadisease’snaturalcourse)特点以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。控制局部经费,不以疾病全过程经费为基础,最终会引起总费用的增加.例如:克林顿总统为了控制卫生经费的增长,限制药品的应用,结果并没有控制卫生保健资源的利用.Dr.StephenSoumerai报告药品费用减少35%,老年病人进入护理院增加50%.分析了12,997个病人,包括关节炎,哮喘,高血压等,限制了药品应用后,明显地增加了急诊和医院住院率.什麽是疾病管理疾病管理是产业。大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。疾病管理发展背景早在60年代Dr.KerrWhite在NewEnglandJournalofMedicine(1961)发表一篇文章“TheEcologyofMedicalCare”讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。1000有危险的人群，一个月期间内750人患过病或伤害250人看门诊9人住院1人转到医学院附属医院这种预测直到今天还一样疾病管理发展背景80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣，引入了两个管理系统。一是病例管理针对病情严重的患者举例：一个49岁的妇女,患有多发性动脉硬化症,独自生活并整天工作,健康日趋愈下,常常打“999”电话,导致医疗费用的大量消耗.病例管理责任师（Casemanager）对她进行了危险度评价和分析,认为她需要立即的护理和监测,回家后安排了家庭护理员,她以后没再打999,很满意自己的健康状况.疾病管理发展背景二是利用管理诊断检查利用的管理医院管理急诊管理药品管理66病种住院病人平均医疗费用变化趋势0200040006000800010000120001400019971998199920002001药费住院费治疗检查费合计疾病管理发展背景90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。目的（goal)通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。发展疾病管理的要素建立各部门的协作医疗保险机构双向转诊通路信息系统医生培训贯彻实施指南病例管理病人的健康教育初级保健团队建设建立各部门的协作IntegratedHealthCaredeliverySystem一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务站PrimaryHealthStation社区健康教育CommunityHealthEducation社区护理与康复Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter医院全科专科共享信息系统Informationsystem质量控制系统(CQI)建立各部门的协作形成一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务站三级医院CDC医疗保险机构合作基础：共享风险、共享收益和共享信息管理式医疗保健模式1.医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体保险公司参股医疗机构医疗费用包干模式FFS按项目付费、后付费Capitation按人头付费预付费国家政策支持商报和社保区分2.降低过度医疗消耗的医生的激励机制医疗保险与疾病管理第一阶段以护理和社会工作为基础的病例管理，无组织机构，松散的医生团体，医保主要是FFS。有限的疾病控制第二阶段松散的组织结构，横向联系，有不连续的管理保健，有组织的医生团体，医保人头总付20%，PPO80%。第三阶段有组织，纵向联系，强有力的管理保健，医生支持，医保人头总付20%-30%。第四阶段管理保健竞争，有组织系统，主要是人头总付，保险与保健提供者密切结合。医疗保健利用管理生命管理以系统为基础的疾病管理以人群为基础的健康管理三级医院和社区卫生服务站、中心双向转诊由社区转三级医院全科转专科、住院、急诊由三级医院转社区医疗保险的运行机制信息系统临床信息系统是基础疾病管理信息系统评价、制定保健计划注意信息系统应能共用，节省人力和经费建立转诊通路确定转诊标准社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。社区随诊高血压转出条件1.按治疗方案用药2～3个月，血压仍不能达标；2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；3.血压波动较大，临床处理有困难者；4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。冠心病的转诊1．首次发生心绞痛2．无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变3．首次发现的陈旧性心肌梗死4．可疑心肌梗死5．不稳定心绞痛6．有新近发生的心力衰竭7．正在恶化的慢性心力衰竭冠心病的转诊标准8．需要调整治疗方案者心律失常治疗药物的调整经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限需要药物治疗的危险因素控制不理想需要介入治疗需要外科搭桥手术治疗抗凝治疗药物调整9．需要作进一步检查者需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。10.病情稳定的患者，定期到专科的常规随访11.病人要求转诊急性冠脉综合征急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原则应是：早期正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院。含服1片硝酸甘油不缓解，继续服药的同时就应呼叫急救系统。胸痛发作疑为急性冠脉综合征立即做12-18导联心电图嚼服阿司匹林300mgST段抬高或新发束支传导阻滞ST段下移，T波倒置正常或非特征性ECG观察生命体征是否有血压下降是否有呼吸困难是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油静点观察生命体征是否有血压下降是否有呼吸困难是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油静点观察生命体征是否有血压下降是否有呼吸困难是否有心律失常立即护送转院立即护送转院有无专科医生明确诊断疾病管理者的协调作用协调健康服务转诊、急诊通道协调护理服务与全科医生的交流疾病管理责任师与全科医师的关系支持医生不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系疾病管理者全科医生建立社区临床信息系统建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。很难获得连续的患者信息，实行连续性卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务及时地评价真实的管理效果存在困难浪费卫生资源不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理社区医疗信息发展历史20世纪80年代个人电脑开始用于社区医疗早期主要用于管理如挂号登记、病人安排等提供统计数据给卫生部门如病人的诊断信息、传染病报病等社区医疗系统引进电子病例（CPR)是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。全科医生充当第二级把关人，真正调动病人的信息流。社区医疗信息系统的发展历史20世纪80年代初，个人电脑首次用于社区医疗开始主要用于管理（如挂号、登记、病人安排等）提供数据给卫生统计部门（传染病报病、病人出院诊断信息）电子病例（CPR)是此领域的重要标志资料收集测量临床结果（Clinicaloutcome）行为改变结果测量费用结果（Economicoutcome）测量质量结果（Qualityoutcome）疾病管理的策略--病种的选择1.选择的疾病是高医疗费用的2.通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平了解疾病发展的自然史、病因、主要经费特点、和患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。了解目前这种疾病的保健过程和实践方式目前这种疾病管理上的障碍分析治疗和其他干预方式采用后的收益2001年居民分病种住院率及构成(城市地区)疾病名称住院率%构成%脑血管病4.208.69胆结石胆囊炎2.294.75高血压1.813.76骨折1.523.15肺炎1.473.04慢性支气管炎1.453.00糖尿病1.212.51___________________________________________________________资料来源:中国卫生统计提要2001年通常选择的疾病管理病种高血压——已知率、治疗率、控制率低，通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，提高依从性减少并发症和死亡糖尿病哮喘抑郁症等等初级保健团队的建设疾病管理：疾病管理是通过卫生保健团队完成的社区卫生保健团队的建设千根线穿一根针全科医生全科诊疗计划生育健康教育行为矫正慢病管理建立健康档案康复妇幼保健传染病监测计划免疫社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等社区团队保健传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等，大家面对一个病人，但相互从不交流。新的概念：每一个医务人员知道1.共享责任、信任和服务质量2.理解各自的角色、责任和如何传递病人3.每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量4.常规的会议和工作程序疾病管理的策略——疾病管理责任师的岗位设置疾病管理责任师的重要性EROACTION项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8个国家24家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。对象：10，000名冠心病和高危病人。策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，以家庭为对象，干预生活方式和心血管病总危险。结果：干预对照饱和脂肪酸55%达标40%戒烟58%47%运动54%20%疾病管理责任师的重要性英国伯明翰项目（RJlWellhruts）伯明翰南部的8个全科医生诊所，441例血压水平为控制在140/85mmHg以上的高血压患者。用随机对照临床试验的方法分为两组随访1年。策略：疾病管理责任师教授病人自我管理，患者自己掌握降压治疗目标,有测量血压的工具,如患者的血压水平多次高于目标值,他们可以去请教疾病管理责任师和全科医生结果：进行血压自我监测的患者在6个月后血压轻度降低,并达到了显著性差异。我国浙江：6个月服药率90%，控制率64.7%，服药率上升21.6%，控制率上升81.2%。戒烟17/800，戒酒17/800，血压控制率60%以上，对照30%。什麽样的人从事疾病管理责任师？美国：90%的疾病管理责任师是注册护士10%是营养师、药师、呼吸治疗师、健康教育工作者浙江：来源退休医生、退休护士、大学毕业生疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划提供最新的循证医学信息对病人及家人提供干预指导临床评价与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则有关疾病的基本知识对成人开展健康教育的经验沟通能力与全科医生、病人家属等计算机使用技能临床信息系统对多变的环境的适应能力疾病管理过程