多重耐药的预防与控制

你知道吗？10月15日是“国际洗手日”2005年世界卫生组织提出，2008年正式设立2008年是首个“国际洗手日”　　　　　　　　　　　　　　用肥皂洗手可以将腹泻致死率减半、急性呼吸道感染致死率减少三分之一，也就是说，良好的洗手习惯每年可以挽救百万儿童生命，比任何疫苗或医疗干预都有用。据世界卫生组织（WHO）报道：目前腹泻和肺炎是导致儿童死亡的最主要元凶，全球每年有170万人死于腹泻类疾病，另有150万人死于下呼吸道疾病，绝大多数是发展中国家儿童。其中有一半的儿童是因为没有养成用肥皂洗手的良好习惯而导致死亡。普通老百姓都在提倡洗手，作为医务人员更应该做好手卫生工作!保障自己的健康，保障服务对象的健康拯救自己生命，拯救他人的生命什么是多重耐药菌？多重耐药菌：（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）•病原菌(微生物)对三类（氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）•或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种泛耐菌株（Presisitence）：对几乎所有类抗菌素耐药•比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。1.氨基糖苷类庆大毒素、链霉素2.β-内酰胺类青霉素、头孢菌素3.大环内酯类红霉素、白霉素（吉他霉素）、阿奇霉素乙酰螺旋霉素、交沙霉素等4．酰胺醇类：包括氯霉素等5．四环素类：包括四环素、土霉素等6．林可酰胺类克林霉素、林可霉素7.糖肽类抗生素：比如万古霉素、替考拉宁8．抗真菌抗生素：如灰黄霉素、两性霉素B9．抗肿瘤抗生素：如丝裂霉素、放线菌素D、阿霉素等10．具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素11．多磷类抗生素：如磷霉素抗生素的种类耐药菌增加的原因1•耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于过多的使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药进行了筛选。xx抗生素暴露xxxxxxxxxx耐药菌株为主耐药菌株极少新的耐药细菌突变XX抗菌药与药物耐药菌敏感细菌耐药细菌耐药基因转移耐药菌增加的原因2耐药菌传播增加：•通过医护人员尤其手的接触•细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播•随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播多重耐药菌的易感人群•既往携带或感染了MDRs•在MDRs感染率高的科室住院•高龄患者•高危手术•免疫抑制剂应用•插管或侵入性操作•长期住院患者•使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物•呼吸机应用卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括1)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2)VRE（耐万古肠球菌）3)产ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）肠杆菌科菌4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌5)多重耐药结核分枝杆菌鲍曼不动杆菌呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染伤口的定植和感染皮肤的定植MDRO传播与流行机制•来自内源性菌群，存在于皮肤、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的条件病原体）•外源性菌群（由环境宿主或其他人传播的病原体）痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者飞沫传播易感者工作人员的手污染的设备MDRO传播与流行机制•当患者抵抗力下降或免疫功能受损•以及抗菌药物应用•宿主对致病菌易感性增加从而引发局部感染。MDRO传播与流行机制•内源性定植（感染）通过病原体在患者体内的移位而实现传播肠道是MODS的启动器官痰培养中为什么有大肠杆菌肠屏障功能障碍及肠道细菌移位原存在肠腔内的细菌/内毒素,通过某种途径越过肠屏障,进入体循环及肝、脾、肺等远隔器官的过程。细菌移位各种原因引起肠黏膜损伤、萎缩、肠道透性增加、肠菌群失调,导致细菌移位。肠屏障功能障碍MDRO传播与流行机制•外源性定植（感染）则以接触感染为主，尤其是以医院工作人员手为主要传播媒介，其次为各种侵入性操作AntimicrobialResistance恶性循环耐药性增加更广谱抗菌药物SusceptiblepathogenAntimicrobial-ResistantPathogenAntimicrobialResistanceAntimicrobialUseInfection2005-2009年上海XX医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年24临床情景–某男，65岁–脑胶质瘤术后20天–高热，黄痰，呼吸困难–留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气–胸片肺炎–痰培养：PDR-AB–血培养：阴沟肠杆菌–尿培养：两种念珠菌结局–术后1月死亡–花费：10万元？2008年7月某医院会诊病例医院感染越来越险恶！案例•某男，90岁，COPD多年，反复感染，近日鲍曼不动杆菌肺部感染•某男，56岁，肺癌术后一周，高热、呼吸衰竭，重症肺炎，鲍曼不动杆菌•某男，22岁，颅脑手术后2周，高热，CSF引流液鲍曼不动杆菌MDRO传播形势严峻•特点：复杂性、难治性•传播方式：接触传播、飞沫传播---体现在（我国）：1、种类和数量迅速增加2、患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。-----------形势严峻多重耐药菌的扩散•30-40%为医院工作人员的手•20-25%是抗菌药物的选择压力•20-25%是社区获得性病原菌•20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）手易被细菌污染医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌某位护士的手印培养24小时后获知方法：•血培养•痰培养•各种导管伤口培养多重耐药菌种类数量各种耐药菌在标本中分布情况我们将无药可用？耐药菌感染是可以预防的•美国SENIC的调查研究显示，通过预防、控制措施的实施，1/3的感染是可以预防的。正确认识接触预防有效控制多重耐药菌MDRO2015-12-4Dr.HUBijie35预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施对感染控制措施的描述，太简单！多重耐药菌医院感染管理重点部门：•重症监护病房（ICU）•新生儿室•血液科病房•呼吸科病房•神经科病房•烧伤病房•长期收治在ICU的患者•接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者•留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力WHO抵御细菌耐药的6项政策•制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划•加强监测与实验室能力•确保不间断获得质量有保证的基本药物•规范并促进药物的合理使用•加大感染防控力度•促进创新和新工具的研发ANTIBIOTICRESISTANTPATHOGENSON/INPATIENTSENVIRONMENTALSURFACESHCWHANDSSUSCEPTABLEPATIENTSISOLATIONHANDHYGENEDISINFECTIONCLEANING超级细菌出现/MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？•接触传播的隔离–手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液–医院环境消毒：手接触的物表–隔离衣、口罩与手套–隔离–多重耐药菌主动筛查与去污染–。。。•更明智地合理使用抗菌药物手卫生强化预防与控制措施•重点部门：配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。快速手消的优点•比洗手有更高的依从性•比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效•比洗手对手部皮肤伤害少•比洗手和戴手套浪费少•所用时间少，作用快•不需要水和毛巾感染控制，不仅仅是手卫生!44接触隔离接触隔离的要求•隔离：尽量将患者安置于单间•个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩•手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液•物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人•医院环境消毒：手接触的物表•多重耐药菌主动筛查与去污染–……46哪些病原体感染需要隔离？•耐药菌–MRSA，不动杆菌–艰难梭菌，VRE–ESBL？铜绿假单胞菌？•传染病–TB，SARS，诺如病毒……–HIV？HBV？耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！耐药菌隔离的警告标识多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）何时开始隔离？何时解除隔离？•发现多重耐药菌感染患者和定植患者后•患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。49减少设备共用环境清洁环境微生物菌落总数卫生标准类别范围空气物体表面医务人员手Ⅰ层流室≤10≤5≤5Ⅱ普通手术室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ传染科及病房－≤15≤15环境微生物监测要求必须改变！容易被污染的物体表面•温度计•输液泵和支架•氧气流量表•呼吸机控制面板/旋钮•生命监测仪面板/旋钮•血压计袖带•听诊器•电脑键盘、鼠标•电话•呼叫按钮•床头桌•床上托盘•电视遥控器•床上用台灯•床边便桶•床架和控制器医院环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重ManualCleaningNOSAFEProducts!病区的基本配置：清洗消毒机尿壶与便盆的消毒关注频繁手接触物体表面的去污染MICROFIBERThe“cleaner”cleaningsystem某病院设备科-保养与维修TESTINGOFSURFACESDazoSolution(Initiallycalled“GOO”)主动监测培养ReservoirforSpreadofAntibioticResistantPathogensClinicalInfectionsColonized(Asymptomatic)Patients2015-12-4Dr.HUBijie68对超级细菌MRSA感染的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒进行主动筛查的人群•全部新入住ICU的病人？•使用机械通气的病人？•具有高危因素的ICU病人？•全体住院病人？•医务人员？70ICU病人MDROs主动监测培养•鼻拭子–MRSA•肛拭子–ESBLs–鲍曼不动杆菌–铜绿假单胞菌医院感染的组合预防ICU需要重点防范的医院感染•呼吸机相关肺炎VAP•插管相关的血流感染CA-BSI•插管相关的尿路感染CA-UTI•多重耐药菌感染MDROs•医院感染暴发outbreak美国目前推行的预防VAPbundle•床头抬高至少30度Headofbed-≥30°•每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning•尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis•口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare•深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis•插管气囊上方分泌物的吸引（？）预防CR-BSI：bundle•留置导管术时最大无菌屏障Maximalsterilebarriers•洗必泰皮肤消毒Chlorhexidineskinantisepsis•尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Sitechoice•严格执行手卫生规则HANDHYGIENE•每天评估是否需要继