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多重耐药菌相关管理制度培训2017年9月14日多重耐药菌院内感染爆发事件2017年4月5日—5月5日期间，北京某三甲医院的ICU6个病人先后出现严重的肺部感染，痰培养均为耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌（CRE），4人死亡，2人转走。院感专家现场调查后，基本可确定这次事件为ICU患者CRE肺部感染暴发，定性为院内感染的爆发，科室封闭，暂停运行。周围环境采样培养•抢救车面签缸—大量洛菲不动杆菌•止血钳钳头—凝固酶阳性葡萄球菌+革兰氏阳性杆菌•洗手池皂盒—凝固酶阳性葡萄球菌+革兰氏阳性杆菌•手触水龙头开关—沃森氏不动杆菌•呼吸机气流回路口—凝固酶阳性葡萄球菌•治疗室采血针、起瓶器—凝固酶阳性葡萄球菌原因初探:与医院管理相关•医院多学科耐药防控机制未建立•管理制度与流程不完善、•感染诊断的及时性敏感性差、•护理管理规范性差、观念陈旧，院感防控措施未落实。•病房环境欠清洁•高风险隔离措施不规范等。多重耐药菌的定义•多重耐药（MDP）：主要是指对临床使用的三类湖三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。•全耐药（PDR）：对几乎所有抗菌药物都耐药的细菌。•广泛耐药（XDR）：除1-2类抗菌药物（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感。多重耐药菌感染危害极大——病死率增加——医疗花费增加——医疗质量和患者安全问题传染性强、致死率高，传染病样管理多重耐药菌感染流行病学多重耐药菌感染的感染源：1、多重耐药菌感染患者2、多重耐药菌定植患者3、被多重耐药菌污染的医疗器械、器具及物品4、污染的环境、设备5、工作人员的手多重耐药菌感染的传播途径：空气、飞沫、接触多重耐药菌易感人群（危险因素）：1、机体免疫机能严重受损者2、婴幼儿及老年人3、接受各种免疫抑制剂治疗者4、长期使用广谱抗菌药物者5、接受各种侵袭性操作的患者6、住院时间长者7、手术时间长者8、营养不良者卫生部办公厅2011年1月17日印发通知关于《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》卫办医政发【2011】5号一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力北京市第六医院多重耐药菌的报告制度和处置流程院发【2017】49号一、报告制度1、检验科细菌室检测出多重耐药菌株，应立即电话通知送检科室、院感疾控科和药剂科，并在发出的报告单上标注“多重耐药菌”提示。2、院感疾控科接到报告后，立即到送检科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。3、药剂科接到报告后，安排临床药师到送检科室进行抗菌药物使用情况的调查，指导抗菌药物的合理使用二、处置流程1、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告后，立即向科主任及护士长报告，开隔离医嘱，24小时内填报多重耐药菌感染报告卡，若为院内感染还要填报院内感染报告表，并电话通知院感疾控科。科主任及护士长要向全科医护人员通报，做到人人知晓。2、护理组在接收隔离医嘱后，立即按照《多重耐药菌隔离制度和措施》对病人实施接触隔离，并在48小时内完成科内院感管理自查记录。3、感染耐药菌株的病人如出科进行检查/转科等，通知相关科室，转科记录、转科交接单有相关记录。如需外出应有专人护送外出，无护送人员时佩戴隔离标识牌，并告知转运中的隔离措施，必要时包扎或覆盖被病原体感染的部位。4、院感疾控科定期督导检查，科室及时跟踪改进（一周内），反馈表一式两份存于科室和医院感染管理科。5、病人标本复查3次阴性、出院/、死亡，方可解除隔离。院感疾控科和临床科室做好相关记录。北京市第六医院细菌耐药性的监测制度及预警机制院发【2017】48号一、多重耐药菌的目标性监测•耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）•耐万古霉素肠球菌（VRE）•产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌•耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）•耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）•多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)等。二、严密监测高危人群，提高送检率1、各临床科室提高对多重耐药菌的检测意识，加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗(如气切患者)、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。2、各临床科室要提高病原学标本的送检率，做到应检尽检。送检标本要在使用抗菌药物之前，采集合格的样本做病原学检查及药敏试验。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不应低于40%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不应低于60%。三、监测质量及结果分析1、检验科细菌室要规范地进行病原学检查和药敏试验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏试验的准确率，及时向临床发回报告。对耐多药细菌、泛耐药细菌的出现及时向院感疾控科报告。同一科室短时间内多重耐药菌感染有流行或暴发趋势时，则要求进行同源性鉴定，一旦同科室出现同源性耐药细菌，院感疾控科应及时向主管院领导汇报，并积极采取隔离消毒措施，严格控制其流行。2、院感疾控科与检验科细菌室共同负责对病原学检查及细菌耐药结果进行统计，至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点科室多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。3、各临床科室要关注医院和本科室的细菌耐药监测结果，并根据细菌耐药监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。北京市第六医院多重耐药菌感染隔离制度和措施院发【2017】47号根据《医院感染管理办法》及《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发【2011】5号)文件的有关规定制定。临床各科室须严格实施隔离措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。多重耐药菌感染的隔离措施（13条）一、病人尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离，在病历夹、患者一览表、床头卡、腕带标贴隔离标识，禁止无关人员进入，提醒医务人员加强防控。二、不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间，多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。三、限制病人家属探视，如必须探视每次1-2人，家属应戴口罩、帽子、手消毒，必要时穿隔离衣。四、严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009），医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。手上有明显污染时应洗手，无明显污染时用速干手消毒剂手消毒，防止多重耐药菌传播。世界卫生组织规定的手卫生5个时刻二前：接触病人前洗手—保护病人免受你手上病菌侵袭无菌操作前洗手—保护病人免受包括外来和自身的有害病菌侵袭三后：接触病人后洗手体液暴露后洗手接触病人的周围环境后洗手—保护自己的周围环境免受来自病人的有害细菌污染五、遵守无菌操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、导尿、放置引流管等操作时确保无菌操作。六、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品，如血压计、听诊器、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、多参数监护仪、B超机、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械，须在每次使用后擦拭消毒（1000mg/L含氯消毒剂或酒精擦试）。七、病室保持空气新鲜，每天定时开窗通风，可使用空气消毒机，并做好记录。八、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。九、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布或医用消毒纸巾进行清洁和消毒。对医务人员和患者高频接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。十、出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。十一、多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物及生活垃圾，按照医疗废物有关规定均按照医疗废物处置。十二、合理使用抗菌药物，临床各科室应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。十三、多重耐药菌感染者或携带者应隔离至连续3个标本，每次至少间隔24小时培养均为阴性，方可解除隔离。医疗机构要指定专人定期收集、汇总本单位《碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表》（附件1），并进行分析，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素耐药，医疗机构应定期将监测信息报卫生计生行政部门，各区要加强对区属医疗机构的管理。