多重耐药菌感染的预防与控制

多重耐药菌的预防与控制•4月7日是世界卫生日。2011年世界卫生日的主题是“抵御耐药性——今天不采取行动，明天就无药可用”。•细菌耐药性是指微生物寻找途径规避用来治疗感染的药物作用的能力。人们愈来愈将细菌耐药性看作是一个全球性的公共卫生问题，该问题可能会影响到许多传染病的控制。某些细菌已经形成机制，对通常用来治疗的许多抗菌素都有抵抗性（耐多药细菌）。这种状况尤其会带来困难，因为可能极少有或者没有替代治疗方案。细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性公共卫生问题。世界卫生组织建议，各国应做出准备，实施医院感染控制措施，限制耐多药菌株的传播，同时强化慎用抗生素的国家政策，减少抗药菌的产生。•2010年8月11日发表于《柳叶刀》的一篇文章确认，有一种新基因可使某些细菌产生高度耐药性，这些细菌几乎对所有抗生素都有耐药性。文章引起人们注意抗生素耐药性问题，特别是要认识到由耐多药细菌引起的感染问题。•虽然耐多药细菌并不属于一个新问题，并且还会继续出现，但这一情况提出了开展监测并进一步进行研究的要求，以便了解造成传播的程度和方式，并确定最有效的控制措施。•世卫组织强烈建议，各国政府将防控工作的重点放在四个主要方面：1.监测抗菌素耐药性；2.合理使用抗菌素，包括对卫生保健工作者和公众进行抗菌素适当使用方面的教育；3.采用或者执行相关的立法，阻止没有处方情况下的抗菌素销售；4.严格遵守感染防控措施，包括采用洗手措施，特别是在卫生保健机构内。•在上世纪60年代，全世界每年死于感染性疾病的人数约为700万，而这一数字到了本世纪初上升到2000万。死于败血症的人数上升了89%，大部分人死于超级病菌带来的用药困难。抗菌药物耐药全球性的影响•耐药的影响•—住院时间的延长•—死亡率的增加•—经济负担的增加•—经验治疗的选择•卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知•卫办医政发〔2011〕5号•一、加强多重耐药菌医院感染管理•（一）重视多重耐药菌医院感染管理。•（二）加强重点环节管理。•（三）加大人员培训力度。•二、强化预防与控制措施•（一）加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。•（二）严格实施隔离措施。•（三）遵守无菌技术操作规程。•（四）加强清洁和消毒工作。•三、合理使用抗菌药物•四、建立和完善对多重耐药菌的监测•（一）加强多重耐药菌监测工作。•（二）提高临床微生物实验室的检测能力。•二0一一年一月十七日多重耐药菌的定义•主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌：•耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）•耐万古霉素肠球菌（VRE）•产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌•耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE)或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）•耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）•多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)•多重耐药结核分枝杆菌等。•MRSA=超级细菌？•2007年11月，JAMA刊登美国政府调查报告，被称为超级细菌的MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第一位，年致死的人数可能超过艾滋病•2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者•2007年11月：北京市卫生局关于印发《对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案》的通知•2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会……•中国MRSA的流行和危害可能超过美国•2008年卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》•为什么多重耐药菌受到关注？•耐药菌增加的原因：•耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。•耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生，造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。•耐药菌愈演愈烈，•预防感染的价值越来越大！预防抗菌药物耐药的12项措施•1、接种疫苗•2、拔除导管（预防感染）•3、针对性病原治疗•4、控制抗菌药物的应用（有效的诊断和治疗）•5、应用当地资料•6、专家会诊•7、治疗感染，而非污染•8、治疗感染，而非寄殖•9、严格掌握万古霉素应用指针•10、及时停用抗菌药物（合理应用抗菌药物）•11、隔离患者•12、遏制医务工作者传播（预防传播）抗生素的合理应用•概念：是指在明确的指征下，选用适宜的抗生素并采用适当的剂量与疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生。•合理使用抗生素的前提条件•首先必须充分了解和掌握各种抗生素的作用特点，为针对性地选用药物提供坚实的理论基础•其次还要充分了解各种常见致病菌的耐药机制，特别是本地区、本单位的细菌耐药状况，为选用致病菌敏感的抗生素提供合理的依据。抗生素的合理性预防应用•预防用药的原则•预防用药指征细菌感染的可能性程度是决定患者是否采用预防用药的唯一指标。预防用药仅适应于未感染的患者，同时该患者如果不预防用药极有可能发生感染并造成严重的后果•预防用药的原则•针对性预防用药导致某一部位感染的往往是那些少数几种毒力较强的特殊细菌，如金葡菌、链球菌属等。因此预防用药要有针对性，不应随意选用广谱抗生素或联用几种抗生素作为预防用药。•预防用药的原则•预防用药的疗程那些为求“保险”而采用多药、长疗程地预防用药，不仅不能达到预防目的，相反极有可能导致多重耐药菌的优势生长和繁殖，产生难治性的严重感染。因此，预防用药要有适宜的疗程。•预防用药的原则•外科、妇科围手术期预防用药原则围手术期用药必须根据手术部位、本院或本病区可能流行的致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间等因素，合理选用抗生素。预防用药注意事项•已明确为单纯性病毒感染者不需用抗生素。•预防性应用的抗生素最好是杀菌剂，同时应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点。不能盲目地选用广谱抗生素，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。预防用药注意事项•必须重视无菌手术•清洁手术时间较短者，可不用抗生素。•消化道去污染选药条件口服不吸收、肠道内药物浓度高、肠内容物影响抗菌活性小、对致病菌及易移位的革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、真菌等有强大杀菌作用的药物。抗生素的合理治疗性应用治疗性应用的基本原则•只能用于治疗感染性疾病所有抗生素仅用于治疗细菌、支原体、衣原体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗生素。•尽早确立病原菌诊断应当及早确立感染性疾病的病原诊断，力争在使用抗生素治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。治疗性应用的基本原则•针对性经验治疗在未获得准确的病原学诊断前或病情不允许耽误的情况下，应尽快判断感染性质，可进行针对性的经验治疗。•结合临床评价细菌培养与药敏结果的意义应根据临床用药效果，尽快判断经验性治疗方案的有效性，以便参照“培养+药敏”的结果有针对性地选用作用强的敏感抗生素。治疗性应用的基本原则•选用作用强，在感染部位浓度高的抗生素•要注意及时更换抗生素要根据临床疗效或（和）微生物检查结果来决定是否需要更换所用的抗生素一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，就可根据临床疗效来判断所用抗生素的有效性。治疗性应用的基本原则•合理的治疗终点或疗程一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2～3天，就可终止抗感染治疗；特殊感染按特定疗程执行，如结核病等。•重视综合治疗充分认识人体免疫力的重要性，过分依赖抗生素的功效而忽视人体内在因素常是抗生素治疗失败的重要原因之一。治疗性应用原则•尽量避免皮肤粘膜局部用药如果局部感染较轻，或感染较重，但全身用药在局部感染病灶难以达到有效浓度时，可考虑局部用药，不允许擅自将全身用制剂在局部使用。•指征明确才能联合使用抗生素只有那些病因未明的严重感染、多种细菌引起的混合感染需长期用药、细菌有可能产生耐药才能联合使用抗生素。治疗性应用原则•如何监测多重耐药菌？多重耐药菌的目标性监测和报告•临床科室：•接诊可疑或明确有感染者后，应送相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌患者和定植患者。若属于医院感染散发，则于24小时内报医院感染报告卡。•医院感染突发事件：短时间内发生5例以上特殊病原体或者新发病原体，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告院感科、医务部，节假日向总值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门上报。多重耐药菌的目标性监测和报告•检验科•微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌报告:耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，并登记《多重耐药菌监测报告表》每天报医院感染管理科。多重耐药菌的目标性监测和报告•医院感染管理科•院感专职人员经常到微生物室了解多重耐药菌监测情况；•接到微生物实验室关于多重耐药菌的报告，及时到相关科室指导接触隔离工作。•对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况，直至解除隔离。预防和控制多重耐药菌的传播•患者的隔离预防：•首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安排在同一房间。•隔离病房不足时才考虑进行床旁隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安排在同一房间。•当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。预防和控制多重耐药菌的传播•进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，多重耐药菌感染病人安排在最后。•如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其他科室做好准备，防止感染的扩散。•在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。•接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法WHO关于手卫生的六个指征•接触病人前后•摘除手套后•进入侵入性操作前•接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后•从病人脏的身体部位到干净的身体部位•直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后•洗手的优点：•清除手部污垢的唯一方法•花费少•普通皂液和水比其他抗菌产品对手部皮肤刺激少•洗手的缺点：•人员依从性差•手皮肤刺激•比酒精擦手效果差•花费时间长•需要肥皂、水和毛巾干燥•其他问题如滴水等•维护：洗、干燥、反复装瓶•洗手的依从性研究•“在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须洗手”：研究发现依从性＜40%•“在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须戴手套”：观察研究结果，依从性达到80-90%•在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，必须戴手套。•预计与病人及其环境有明细接触时，需要加穿隔离衣。•离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速收消毒剂擦手。消毒措施•非急诊用（如血压计、听诊器、温度计、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须用500mg/l有效氯溶液消毒。消毒措施•进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍消毒。•病房应当使用专用的清洁和消毒用品；消毒措施•对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒；•使用多的抹布、拖布必须用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒处理。消毒措施•感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。谢谢