多重耐药菌感染防治策略

ICU多重耐药菌感染防治策略通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌多重耐药菌（MDR）：不同菌种定义不完全一致多重耐药菌（Multidrug-resistance)：对以下≥3类抗菌药物耐药抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类ClinInfectDis2006;43Suppl2:S43-8ClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81针对主要非发酵菌MDR-PDR-XDR---2011欧美共识MDRMultiDrugResistantPDRPanDrugResistant(泛耐药)XDRExtensiveDrugResistant(广泛耐药)（多重耐药）MDRPDRXDR---2011欧美共识XDRPDRXDRMDRExtremedrugresistantPandrugresistantExtensivedrugresistantMultidrugresistant当今世界主要的MDR、PDR、XDR1.甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)2.万古霉素耐药肠球菌(VRE)和金葡菌(VRSA)3.产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌4.高产头孢菌素酶的阴沟肠杆菌5.碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌6.碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌耐药肠杆菌科细菌的定义标准---2011欧美共识肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL或对任何一种碳氢酶烯类耐药，即判定为MDR。肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳氢酶烯类均耐药，仅对多粘菌素和替加环素敏感，为XDR。肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳氢酶烯类、多粘菌素和替加环素全部耐药，为PDR。耐药铜绿假单胞菌的定义标准---2011欧美共识具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。2.碳氢酶烯类（亚胺培南、美罗培南）。3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。4.氨基糖苷类（阿米卡星）。5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。6.多黏菌素。除多黏菌素外，1-5类中≥3类耐药菌的细菌为MDR；1-5类全部耐药，但对多黏菌素仍敏感的菌株为XDR；1-6类（包括多黏菌素）全部耐药的细菌为PDR。耐药鲍曼不动杆菌的定义标准---2011欧美共识1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。2.碳氢酶烯类（亚胺培南、美罗培南）。3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。4.氨基糖苷类（阿米卡星）。5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。6.多黏菌素。7.替加环素。除6-7多黏菌素和替加环素外，1-5类中≥3类耐药菌的细菌为MDR；1-5类全部耐药，但对多黏菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR；1-7类（包括多黏菌素和替加环素）全部耐药的细菌为PDR。耐药金黄色葡萄球菌的定义标准---2011欧美共识1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或头孢西丁耐药称为MRSA，MRSA对全部β-内酰胺类、包括碳氢酶烯类和加酶抑制剂均耐药，即为MDR。2.金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR。3.金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑胺敏也耐药，为PDR。耐药肠球菌的定义标准---2011欧美共识1.肠球菌对青霉素、氟喹诺酮耐药，同时对氨基糖苷类高水平耐药，为MDR。2.肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR。3.肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括糖肽类和利奈唑胺也耐药，为PDR。多重耐药菌流行时期感染治疗有效性细菌耐药性增加AntibiotictreatmentAbalancingactAppropriateinitialantibiotictreatmentAvoidunnecessaryantibiotics病人药物致病菌05-09年CHINET监测不动杆菌占革兰阴性菌比例0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%0506070809不动杆菌比例23.829.352.955.256.957.560.663.865.16669.60102030405060708090100头孢哌酮/舒巴坦米诺环素氨苄西林/舒巴坦亚胺培南美罗培南阿米卡星头孢他啶头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦庆大霉素环丙沙星抗菌药物耐药率（％）2009年11家医院1900株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%)细菌的耐药率（%）(CHINET数据）被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性01020304050600.060.130.250.51248163264128256MIC菌株数头孢哌酮-舒巴坦1：1头孢哌酮舒巴坦按照舒巴坦计算MIC分布不动杆菌耐药性（CHINET数据）31.530.935.348.155.226.420.15.314.723.801020304050607020052006200720082009ImipenemCPZ/SUL%year克倍宁与舒巴坦对鲍曼不动杆菌的体外作用方式近90%为相加和协同作用克倍宁敏感菌株协同,27.5%部分协同,42.5%相加,17.5%无关,12.5%拮抗,0.0%浙江大学医学院附属邵逸夫医院俞云松教授DATA克倍宁耐药菌株协同,7.5%部分协同,57.5%相加,25.0%无关,10.0%拮抗,0.0%浙江大学医学院附属邵逸夫医院俞云松教授DATA鲍曼不动杆菌治疗原则：------2011中国专家共识根据药敏试验结果选用抗菌药物联合用药通常需要较大剂量疗程常需较长肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当的调整混合感染比例较高，常需结合临床覆盖其他感染菌常需结合临床给予最佳支持治疗和护理治疗鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物------2011中国专家共识舒巴坦及含舒巴坦的B内酰胺酶抑制剂与B内酰胺酶抗生素的复合制剂国际上常使用氨苄西林/舒巴坦国内多使用头孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀类抗生素(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南）多粘菌素类抗生素替加环素四环素类抗生素氨基糖苷类抗生素其他治疗鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物------2011中国专家共识MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青酶烯类抗生素，可联合氨基糖肽类抗生素或氟喹诺酮类。XDRAB感染：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素、多粘菌素、氨基糖肽类抗生素、碳青酶烯类抗生素等；以多粘菌素为基础的联合：舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂、碳青酶烯类抗生素；以替加环素为基础的联合：舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂、碳青酶烯类抗生素、多粘菌素、氟喹诺酮类、氨基糖肽类抗生素；PDRAB感染：通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。多粘菌素联合ß内酰胺类抗生素或替加环素；PseudomonasaeruginosaInfections铜绿假单胞菌院内重要条件致病菌！26.6%18.1%11.0%9.9%6.3%6.1%4.3%3.3%3.0%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌嗜麦芽窄食单胞菌大肠埃希菌金黄色葡萄球菌脑膜败血性黄杆菌洋葱伯克霍尔德菌阴沟肠杆菌非发酵菌呼吸道标本分离率11.616.618.419.922.122.924.324.527.130.130.330.640.10102030405060708090100阿米卡星头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶环丙沙星庆大霉素美罗培南哌拉西林/他唑巴坦氨曲南亚胺培南头孢哌酮哌拉西林替卡西林/克拉维酸抗菌药物耐药率（％）2009年11家医院1690株铜绿假单胞菌耐药率（%）对多数测试药的耐药率在12％～30％，近年来较稳定。对美罗培南和亚胺培南耐药率分别为24.3％和30.1%，与2008年相仿ResistancemechanismsofMDPA绿脓杆菌感染：治疗原则首先区别定植和感染下列情况下考虑联合治疗绿脓杆菌肺炎合并菌血症感染性心内膜炎在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后，再考虑是否停用一种药物。联合治疗临床疗效优于单药Randomizedtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator-associatedpneumoniaCritCareMed2008Vol.36,No.3治疗G-耐药杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）感染的效果比较单药治疗（碳青霉烯）n=17联合治疗（碳青霉烯+氟喹诺酮）n=39起始充分治疗率，%18.884.2↑28天临床治愈率，%29.451.3↑28天微生物清除率，%29.464.1↑机械通气时间，天1510.7↓ICU入住时间，天21.214.2↓住院时间，天111.455↓28天死亡率，%29.425.6↓ICU死亡率，%29.423.1↓住院死亡率，%41.233.3↓68.1826.5726.6713.3326.8379.4146.5144.4414.29400102030405060708090100死亡率（%）联合用药单药治疗TapperHilfMendelsonIgraKuikka多药联合治疗降低铜绿感染死亡率LancetInfectDis2004;4:519–27抗耐药菌试验使用亚胺培南联合左氧氟沙星对抗4株耐药机理明确的铜绿假单胞菌，观察杀菌效果及预防耐药的状况！Levofloxacin/imipenempreventstheemergenceofhigh-levelresistanceamongPseudomonasaeruginosastrainsalreadylackingsusceptibilitytooneorbothdrugsJournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,999–1003铜绿菌株号耐药机制左氧氟沙星亚胺培南K-1455喹诺酮类耐药（外派泵过表达）41164CD-921C喹诺酮类耐药（外派泵过表达）81PAO1-Tokai#1喹诺酮类耐药（外派泵过表达）碳青霉烯类耐药（孔道蛋白减少）48244碳青霉烯类耐药（孔道蛋白缺失）0.516MIC(mg/L)b喹诺酮类耐药株K-1455喹诺酮类耐药株164CD-921C诱导出碳青霉烯类耐药铜绿被清除铜绿被清除左氧MIC=4亚胺培南MIC=1左氧MIC=8亚胺培南MIC=1喹诺酮类、碳青霉烯耐药株PAO1-Tokai#1碳青霉烯耐药株244诱导出喹诺酮类耐药铜绿被清除铜绿被抑制左氧MIC=4亚胺培南MIC=8左氧MIC=0.5亚胺培南MIC=16ATS指南推荐联合抗绿脓†：若疑为ESBLs，如肺炎克雷伯菌或不动杆菌，碳青霉烯类抗生素是可以信赖的选择。若疑为嗜肺军团菌，则应考虑与大环内酯类（如阿齐霉素）或氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星）联合治疗，而不是氨基糖酐类。‡：如果有MRSA风险存在，或当地有较高的发病率。*：帕尼培南尚未在欧美上市，因此ATS指南尚未提及。经大量体外及临床试验证明帕尼培南对铜绿假单胞菌具有可靠的杀菌作用。多重耐药菌传播方式医院感染污染的医疗器械;污染的医疗用品;污染的手减少多重耐药菌感染手卫生接触隔离减少设备共用环境清洁医院感染组合预防--呼吸机相关肺炎--导管相关血流感染--导尿管相关尿