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2015年民营医院感染质控检查总结沈阳市疾病预防控制中心黄牧2015.10.9.主要工作依据•小型压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测方法和评价要求GB/T30690-2014•《医院洁净手术部建筑技术规范（GB50333-2013）》•2012《医疗机构消毒技术规范》主要工作依据•2012《医院空气净化管理规范》•2012《医院消毒卫生标准》工作依据•2011•《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》•《外科手术部位感染预防与控制技术指南》《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》•《导管相关血流感染预防与控制技术指南》•2010《血液净化标准操作规程》工作依据2009•《医院消毒供应中心：管理规范、操作规范、监测标准》•《医院隔离技术规范》•《医院感染监测规范》•《医务人员手卫生规范》•《血源性病原体职业接触防护原则》•《医院感染暴发报告及处置管理规范》工作依据•2006《医院感染管理办法》•2005《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》•2004《内镜清洗消毒技术操作规范》•2003《医疗废物管理条例》•《医疗卫生机构医疗废物管理办法》•2002《消毒技术规范》《消毒管理办法》等消毒工作依据•中华人民共和国传染病防治法•疫源地消毒总则GB19193-2003•消毒技术规范（2002版）消毒disinfection•杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化处理。灭菌sterilization•杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。术语和定义•疫源地消毒：对存在或曾经存在传染源的物品和场所进行的消毒。•随时消毒：由传染源存在时对其排出的病原体可能污染的环境和物品及时进行的消毒。•终末消毒：传染源离开疫源地后进行的彻底消毒。•预防性消毒：对可能受到病原微生物污染的物品和场所进行的消毒。医院感染重点科室感染管理科（15分)手术室（15分）复苏室（5分）重症监护室ICU(30分)产房（8分）消毒供应中心CSSD(20分)口腔科（5分）血透室（20分）内镜室(10分）感染性疾病科（5分）普通病房（10分）采血室（5分）洗衣房（2分）质控检查标准认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染18.建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。质控检查标准•18.1（3分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；不合格扣15分；18.2（3分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确；未设立，扣4分；职责不符合医院实际，扣30分，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；（每250张床位配备1人），不合格，扣30分；（此项最多扣120分）18.3（3分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣15分；定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；1处不符合要求，扣5分；（此项最多扣60分）质控检查标准•18.4（1分）医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施；未开展扣1分，无改进措施扣0.5分；医院感染的报告应当符合《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置规范》的有关要求；不合格，扣0.5分；•18.5（1分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈；无记录扣1分；未与相关部门沟通、反馈扣1分。质控检查标准18.6（3分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣3分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）；现场考核医院感染管理部门处置不当扣2分。18.7（1分）抽查2015年医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。不符合要求，每发现1处扣0.5分。质控检查标准•19.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（15分）（此项最多扣30分）19.1（6分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣15分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣15分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格每个扣15分；（此项最多扣15分）质控检查标准19.2（6分）抽查腔镜或心脏手术灭菌包2个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣15分；（此项最多扣15分；19.3（3分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣15分；（此项最多扣15分）存在问题•部分医疗机构手术室布局流程不合理，无感染手术间；•手术器械包装、标识不规范。•敷料、弯盘等在同一灭菌包内。•器械清洗不干净，有锈渍和油污。质控检查标准•20.复苏室的医院感染管理（5分）（此项最多扣10分）•20.1（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，一项不符合扣1分；•20.2（1分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，一项不符合扣1分；•20.3（1分）具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分；现场观察2名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣10分；（此项最多扣10分）质控检查标准•21.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（30分）(此项最多扣60分)•21.1（3分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣30分；21.2（3分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣30分；•21.2（3分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣30分；质控检查标准•21.3（3分）抽查呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒，每发现1处不合格扣30分；(此项最多扣30分)；质控检查标准•21.4（（3分）抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的了解情况，不掌握或掌握不清，扣30分/人；(此项最多扣30分)质控检查标准•21.5（3分）检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；现场随机考核2名工作人员MRSA或非结合分枝杆菌的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等，未达到耐药菌医院感染控制要求；1人不合扣30分；(此项最多扣30分)•21.6（3分）应当严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应当穿隔离衣并遵循有关规定，不符合要求扣3分；质控检查标准•21.7（3分）医护比大于2，护床比大于2.5，一项不达标即扣30分；(此项最多扣30分)•21.8（3分）医疗废物的处置应当规范，不合格扣3分；质控检查标准•21.9（3分）应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣30分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣30分；(此项最多扣30分)解读•21.10（3分）应当建立医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，不合格扣3分质控检查标准•22.产房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（8分）•22.1（1分）检查结合本科实际制定的医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施；•科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。•做好医院感染病例监测和诊断，发现感染病例，及时填卡、报告。•22.2（1分）产房周围无污染源，与母婴室和新生儿室邻近，相对独立，并设有隔离待产室；布局合理，严格区分无菌区、清洁区、污染区，各区域之间标志明确；质控检查标准•22.3（1分）严格无菌操作规程。现场抽查2名医护人员无菌观念掌握情况；•22.4（2分）抽查2个产科包，观察产科包的外包装、标识等是否合格，不符合要求；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡、敷料是否符合要求；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求；•22.5（1分）加强无菌物品的管理。无菌物品与非无菌物品分开放置，并有明显标志；•22.6（1分）产房消毒灭菌效果监测，监测方法规范，资料保存符合规范要求。质控检查标准•22.7（1分）医疗废物的处置按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理，规范胎盘管理；•对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处置。询问1-2名医务人员，查看登记记录。质控检查标准•23.加强对消毒供应中心的管理（20分）(此项最多扣80分)•23.1（2分）有完善的规章制度及岗位职责，规章制度及岗位职责，一项不健全扣20分；(此项最多扣20分)质控检查标准•23.2（2分）建筑布局、工作流程应符合要求，设备设施的配置及人员配备应与医院的规模、功能和任务相适应。一项不符合要求扣20分；(此项最多扣20分)•23.3（2分）质量控制过程的记录与可追溯应符合要求。不符合要求扣20分质控检查标准•23.4（2分）实行集中供应模式，未实行扣60分；•23.5（2分）回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存等程序符合规范要求。一项不符合扣0.5分；•23.6（2分）建立质量管理及监测制度并落实，监测方法科学、规范，资料保存符合规范要求。一项不符合扣1分;质控检查标准•23.7（4分）现场提问消毒灭菌工作人员对灭菌监测参数掌握情况，未掌握不得分，漏项的扣2分；•23.8（2分)抽查器械清洗质量、器械外包装等是否符合要求，抽查一件不符合格扣1分。•23.9（2分）抽查灭菌器装载，装载不符合要求扣2分。存在问题•建筑布局不符合要求，流程不合理。•供应室普遍简陋、清洗设备不足,多数医院仅有一台高压锅。•器械清洗不干净。•消毒灭菌监测不规范，必要的监测（物理监测、化学检测及生物监测）项目不全；•未实行“集中”清洗，无追溯系统。质控检查标准•24.口腔科的医院感染控制工作符合卫生部有关医院感染相关法律的要求。（5分）•24.1（1分）口腔科各专业科室建筑布局合理，符合医院感染控制要求；抽查2个科室建筑布局，一处不合理扣0.5分；质控检查标准•24.2（2.5分）诊疗过程中有避免交叉感染的措施，随机观察医务人员在诊疗过程中有无落实感染控制措施要求。查两个患者治疗间有无更换手套后洗手或手消毒；治疗前和结束后有无冲洗内部管路30秒；牙科综合治疗台交叉接触面，两个患者间有无隔离消毒措施；一项不符合要求0.5分。•24.3（0.5分）患者的义齿或其它低度危险的诊疗器具，有无消毒措施；无消毒措施不得分。质控检查标准•24.4（0.5分）口腔诊室内器械储存符合医院感染控制要求。每发现一处不合格扣0.5分；•24.5（0.5分）医务人员在诊疗过程中佩戴合适的职业防护用品。每发现一处不合格扣0.5分；质控检查标准•25.血液透析室的医院感染管理，消毒隔离、透析器复用情况符合《血液透析器复用操作规范》的要求。（20分）（此项最多扣100分）•25.1（1分）应当经当地卫生行政部门批准并进行执业登记；•25.2（1分）建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理；•25.3（1分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施；•25.4（1分）制定并落实血液透析室的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责；•25.5（1分）应当按照有关要求配备血液透析室负责人、护士长或护理组长；•25.6（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求；传染病患者透析应当分区、分机；质控检查标准•25.7（1分）应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测；•25.8（2分）建立透析液和透析用水质量监测制度，透析液和透析用水保证质