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第三章穿刺技术应用解剖第九节心包穿刺术第十一节膀胱穿刺术第十二节阴道后穹穿刺术第十三节腰椎穿刺术第十四节硬膜外腔穿刺术第十六节骨髓穿刺术第九节心包穿刺术目的：（1）诊断心包疾病（2）引流心包腔内积液（3）心包内注射药物（一）应用解剖学基础纤维性心包—上与血管外膜续，下附膈的中心腱浆膜性心包围成心包腔，内含浆液壁层脏层1.心包——包在心和大血管根部周围的膜性囊。即心外膜衬于纤维性心包的内面心包窦：在心包腔内，浆膜心包脏、壁两层返折以及壁层在某些部位相互移行形成的间隙。心包前下窦：位于心包腔前下部，心包前壁与膈上心包壁层返折移行形成的间隙。2.胸膜前界的体表投影心包裸区1.部位选择(1)心前区穿刺点：于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内1～2cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。但不适于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。（二）操作的应用解剖学要点(2)胸骨下穿刺点：取左侧剑肋角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为30o～450，针刺向上、后、内，达心包腔底部;针头边进边吸，至吸出液体时即停止前进。2.体姿参考：坐位或半卧位。目的：1、导尿失败或禁忌导尿而又无条件施行耻骨上膀胱造瘘术者。2、经穿刺抽取膀胱尿液作检验或细茵培养。1.位置空虚时为腹膜外位器官，全位于骨盆腔内，尖在耻骨联合的后方充盈时为腹膜间位器官，可膨入腹腔(一)应用解剖2.毗邻(二)解剖学要点1.部位选择:穿刺点在耻骨联合上缘正中部。2.体姿参考:病人取仰卧位。3.进针技术与失误防范(1)垂直进针2～3cm，(2)针尖勿向后下和后上穿刺(3)待有尿液抽出后再缓缓进针1～2cm目的：(1)诊断:抽取直肠子宫陷凹内的积血或积液等，协助疾病诊断。(2)治疗:盆腔脓肿抽出脓液注入抗生素.(一)应用解剖学基础阴道——阴道穹、直肠子宫陷凹（二）操作的解剖学要点1.部位选择:阴道后穹中央部。2.体姿参考:患者取膀胱截石位或半卧位。3.进针技术与失误防范(1)与子宫颈方向平行进针(2)边进针边抽吸(3)穿刺不宜过深(1～2cm)(4)子宫后位时应防止刺入子宫第十三节腰椎穿刺术目的：1.抽取脑脊液进行检查2.腰麻、椎管造影、药物注射3.测定颅内压(一)应用解剖1.脊髓三层被膜2.蛛网膜下隙(二)解剖学要点1.部位选择：第3～4腰椎棘突间隙(成人)第4～5腰椎棘突间隙(小儿)2.体位参考：侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，去枕低头,双手抱膝向腹部屈曲，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。3.注意事项：1.严格无菌操作2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。第十四节硬膜外隙穿刺术目的:是通过穿刺将麻醉药物注入硬膜外腔，以麻醉不同平面的脊神经根(一)应用解剖1.脊髓三层被膜2.硬膜外隙(二)解剖学要点1.部位选择:中、下胸部和上腰部的硬膜外腔。2.体姿参考:侧卧前屈位。3．进针技术与失误防范(1)胸椎:顺着棘突的倾斜间隙，从后下向前上倾斜进针，缓慢刺入。(2)有落空感时，即停止进针。第十六节骨髓穿刺术目的：1.诊断:血液病和恶性肿瘤2.治疗:输入同种异型红骨髓操作解剖学要点1.部位选择①胸骨:胸骨柄和胸骨的正中线或胸骨柄上缘。②髂前上棘:髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;③髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;操作解剖学要点1.部位选择④腰椎棘突:上部腰椎⑤胫骨:胫骨粗隆下方1厘米处2.体姿参考仰卧位——胸骨、髂前上棘胫骨穿刺侧卧位——髂后上棘穿刺坐位或侧卧位——腰椎棘突穿刺3.进针技术与失误防范(1)进针角度与骨面垂直(2)旋转式钻入(3)防止折针(4)局麻、无菌