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中医教研室2010学习目标与要求•1、掌握二陈汤、温胆汤、半夏白术天麻汤。•2、熟悉祛痰剂的概念、分类、基本配伍规律及应用注意事项。•3、熟悉清气化痰丸、小陷胸汤、贝母瓜蒌散、苓甘五味姜辛汤。•4、了解茯苓丸、滚痰丸、三子养亲汤、定痫丸概述一、定义凡以化痰药物为主组成，具有排除或消解痰饮作用。治疗各种痰病的方剂，称祛痰剂。“消法”。二、立法：《内经》：“客者除之。”《医方论》：“治痰大法，湿则宜燥，火则宜清，风则宜散，寒则宜温，气则宜顺，食则宜消。”三、作用：祛痰—燥化、清化、润化、温化。四、适应证痰病—因痰所致的病证—咳嗽、瘰疬、痰核、眩晕。五、分类：1、燥湿化痰—湿痰病证—二陈汤、温胆汤、茯苓丸2、清热化痰—热痰病证—清气化痰丸、小陷胸、滚痰丸3、润燥化痰—燥痰病证—贝母瓜萎散。4、温化寒痰—寒痰病证—苓甘五味姜辛汤、三子养亲汤5、化痰熄风—内风痰证—半夏白术天麻汤、定痫丸。六、使用注意：•1、治痰要重视理气。•2、分清痰的种类准确选方。•3、分清痰的因果关系。二陈汤《局方》•组成•主治•方解•临床应用•小结一、组成•歌诀：二陈汤用半夏陈，益以茯苓甘草臣，利气和中燥湿痰，煎加生姜与乌梅。1、半夏、橘红量偏重（原方半夏生用，现宜制）•2、包括用法中的生姜、乌梅（现代一般不用）•3、橘红多用陈皮取代。橘红=陈皮去白络橘红•陈皮、橘红、化橘红是2000年版《中国药典》收载的三种不同中药。•橘皮与橘红同来源于芸香科植物橘及其栽培变种。橘成熟时采摘，剥取果皮，阴干称为橘皮，陈久为良，故习称陈皮。橘皮去白留红者为橘红。化橘红来源于芸香科植物化州柚的干燥未成熟外果皮。《本草纲目》橘皮“和中理胃药则留白，下气消痰药则去白”“橘红温燥之性胜于橘皮，并兼发表散寒，外感风寒咳嗽痰多者用之为宜”。化橘红无发散之性，兼能消食，咳嗽痰多又兼食积或消化不良者用之较宜。半夏生半夏：取原药材，除去杂质，洗净，干燥，用时捣碎。有毒，多外用，以消肿止痛为主。清半夏：白矾浸泡或煮或腌制。消除了辛辣刺喉的副作用，降低了毒性，以燥湿化痰为主。气微辣涩。姜半夏：姜矾煮或腌制或蒸制，或姜炒。温中化痰，降逆止呕为主，偏化脾胃之痰。法半夏：石灰制半夏。燥湿化痰为主，偏化肺上之痰。竹沥半夏：半夏或法半夏，竹沥拌透阴干。温燥大减，适于胃热呕吐，肺热痰黄稠粘，痰热内闭中风不语。二、主治—湿痰病证•1、病性：病本在脾，病标在肺，病患痰湿。•2、病机：脾失健运，聚湿成痰。•3、主症：咳嗽痰多，色白清稀，易咯，胸痞，苔白滑，脉滑。•4、兼症：恶心呕吐，肢体倦怠，头眩心悸。脾失健运，聚湿成痰痰阻气机，则胸膈胀满；脾痰随气升，上犯于肺，肺失宣降，失治节无权，则咳嗽痰多色白；健痰浊犯胃，胃失和降，胃气上逆，运恶心呕吐；痰浊滞裹，清阳不升，故头目眩晕湿痰浊凌心，则心悸聚脾为湿困，运化失司，不欲饮食，成痰浊留注四肢，肢体倦怠；痰苔白滑，脉滑，皆痰湿之候也。君：半夏：燥湿化痰，和胃降逆臣：橘红：理气行滞，燥湿化痰理气化痰佐：茯苓：渗湿健脾（以杜生痰之源）健脾渗湿生姜：既制半夏之毒；又助半夏化痰降逆，和胃止呕。乌梅：收敛肺气。使：甘草：健脾和中，调和诸药。三、方解难点：方中乌梅的配伍意义1、敛肺止咳。2、与半夏、生姜辛散之品相伍，相反相成，则散中有收，散不伤正，收不敛邪，使痰去而肺气不伤。3、以其酸收之性，而达聚收痰湿之功，即“欲劫之而先聚之”之意；李时珍谓其“涌痰”。4、陶弘景云其“去痰”，认为乌梅本身兼有祛痰之功。5、乌梅酸敛生津，以其润性防半夏等过于辛燥，因肺恶燥，而且乌梅用量较少，不致助湿敛痰。配伍特点：(1)标本兼顾，燥湿理气祛已生之痰，健脾渗湿杜生痰之源。（2）散收相合，可防燥散伤正。使用注意：(1)本方为治痰之基础方，随症加减，可用治多种痰证。(2)因本方性燥，故燥痰者慎用；吐血、消渴、阴虚、血虚者忌用本方。四、临床应用1、辨证要点：本方为燥湿化痰的基础方。临床应用以咳嗽痰多，色白易咯，恶心呕吐，舌苔白腻，脉滑。2、加减：痰湿重—加苍术、厚朴（薏苡仁、淮山）。痰热—胆南星、瓜蒌壳（仁）寒痰—干姜、细辛风痰--僵蚕、天麻食痰—莱菔子、麦芽（食滞化热：焦山楂、薄荷、槟榔）小结•1.用于截痰水源，发为面黄食少，咳唾痰多，常用二陈汤加白术，人参，泛用于脾虚水津失于布散而生痰的各种疾患，用量居首位。•2.用于眩悸痰唾水气凌心；常用二陈汤如白术，桂枝以温阳化饮，用量居二位。•3.用于食积生痰心下痞硬，嗳腐食少，常用二陈汤去甘草加白术、枳实、神曲、麦芽，用量居第三位。•4湿浊上干阳位，发为头重身困，苔腻脘痞，宜二陈汤加苍术、白术以燥湿除痰。•5、用于脂肪痰或肥胖病，常以二陈汤为主加草决明、僵蚕、海藻、牡蛎为末糊丸荷叶汤下。温胆汤(《三因极一病证方论》)歌诀：温胆汤中苓半草，枳竹陈皮加姜枣，虚烦不眠证多端，此系胆虚痰热扰。（二陈汤去乌梅加枳壳竹茹大枣）主症：心悸失眠，惊悸不宁，呕逆甚癫痫，苔腻可挟黄，脉滑可偏数（痰热所致的神志不安）。主治：胆胃不和，痰热内扰证（痰湿为主，热不宜重）方名：温即温和、调和，非温燥，实则清胆。配伍君半夏：燥湿化痰，臣竹茹：清热化痰，除烦止呕一温一凉，化痰和胃，止呕除烦。陈皮：理气行滞，燥湿化痰。，枳实：破气消滞，化痰除痞。理气化痰。佐茯苓：健脾渗湿，以杜生痰之源。生姜：兼制半夏毒性。大枣：调和脾胃。使甘草：调和诸药。配伍特点：(1)本方为二陈汤去乌梅加枳实、竹茹、大枣而成，温凉并进，令全方不寒不燥。(2)寓利胆于理气化痰和胃之中。辨证要点：胆怯易惊，心烦不寐，苔白腻，脉弦滑。病例•1眩晕（内耳性眩晕）女，48岁。患者素有头昏史5年，间断性发作头目昏眩、耳鸣、甚则恶心呕吐。5d前，患者眩晕再发，感头昏目眩、视物旋转，耳鸣，不能食，泛泛欲呕，脉滑，舌淡红苔黄腻。中医诊断：眩晕。西医诊断：内耳性眩晕。偏头痛•女，36岁，于20051006就诊，间断性头痛3年余，每因疲劳或情绪波动时诱发。三天前因劳累又致头痛发作，感左侧头部胀且跳痛，疼痛难忍，恶心欲吐，闭目畏光，心烦，口苦，目赤，大便干。脉滑数，舌质红苔黄。•中医诊断：偏头痛。•西医诊断：血管神经性头痛。怔忡女，52岁。患者1年前伴随月经的终止后，出现面部阵发性潮热，汗出，五心热，时发头痛头昏，心悸、纳差，失眠。近半月，感症状加重，头昏重、胸闷，心悸不宁，胆怯，善恐易惊，夜不能寐，焦虑不安，纳呆，口苦，恶心。脉滑寸部脉弱，舌质红苔黄。中医诊断：怔忡。西医诊断：更年期综合征。二陈汤（附：温胆汤）二陈汤用夏和陈，益以茯苓甘草臣，利气调中兼祛湿，一切痰饮此方珍。若加竹茹与枳实，汤名温胆可宁神。清气化痰丸清气化痰星夏橘，杏仁枳实瓜蒌实，芩苓姜汁为糊丸，气顺火消痰自失。小陷胸汤（附：柴胡陷胸汤）小陷胸汤连夏蒌，宽胸开结涤痰优，脉浮滑兮按之痛，不按自疼大陷求。柴胡陷胸汤合成，清化痰热功颇灵，除却人参甘大枣，加实桔连瓜蒌仁。滚痰丸滚痰丸用青礞石，大黄黄芩沉香辑，诸证多因痰作怪，顽痰固结可消失。半夏白术天麻汤半夏白术天麻汤，苓草橘红大枣姜，痰饮头痛兼眩晕，热盛阴亏切莫尝。眩晕（内耳性眩晕）•证属：痰浊中阻，上扰清空，蒙蔽清阳。•治宜清热化痰，降逆和胃。•方用温胆汤加减：半夏10g，茯苓10g，陈皮10g，竹茹10g，胆南星10g，石菖蒲15g，磁石15g，天麻10g，钩藤12g，甘草6g。水煎服，1剂/d。服药3剂，眩晕明显好转，呕吐停止，效不更方，宗上方继服4剂，诸症消失，病告愈。按：眩晕一病，其病有风、火、痰、虚之别，中医学认为“诸风掉眩，皆属于肝”肝风内动，风火为患均可引起眩晕。又有“无痰不作眩”“无虚不作眩”的论述。本例眩晕乃痰浊内蕴，阻碍气机，上蒙清窍，清阳不升，浊阴不降发为眩晕，故用温胆汤清热化痰，和胃降逆，加用天麻、钩藤、胆南星祛风化痰；石菖蒲、磁石；远志安神止眩。药中病机，病乃痊愈。偏头痛•证属：痰热内蕴，上扰清窍。•治宜：化痰降逆、祛风通络。•方用温胆汤加黄芩10g，柴胡10g，天麻10g，白芷10g，菊花10g，刺蒺藜10g，玄胡12g。水煎服，1剂/d。服药3剂，头痛减轻，呕恶好转，仍感左侧头闷胀且跳痛，宗上方加蜈蚣两条，全虫6g，继服7剂，头痛大减，诸症消除，邪祛正安。•按：头痛一证，临床极为常见，可由多种原因引起。中医学认为“头为清阳之府”“诸阳之会”，五脏六腑气血皆上注于头。因此，外感，内伤，五脏六腑的病变都可直接或间接影响于头，产生头痛。临床当根据脉证分辨外感与内伤，给予不同的治疗。此例头痛证属痰热上扰之少阳头痛，痰热为患，治疗用温胆汤清热化痰，调畅气机。又因头痛日久，久病入络，故加蜈蚣、全虫祛风通络。诸药合用，使痰热得清，络脉得通，头痛自除。怔忡•证属：心气不足，痰热内扰，心神失安。•治宜：清热化痰，宁心安神。•方用温胆汤加黄芩10g，远志12g，枣仁12g，夜交藤15g。水煎服，1剂/d。服药3剂，心悸，口苦，有所减轻，夜间尚能小睡，仍感恐惧，胆怯，焦虑。上方加柴胡10g，郁金15g，茯神20g，龙齿20g，白芍15g，合欢皮15g。继服7剂，患者心悸，焦虑，胆怯明显好转，睡眠安。继以补心丹合逍遥丸加减调治半月而病瘥。•按：更年期综合征中医学认为乃因脏腑功能衰退，冲任亏损，而致阴阳气血失调出现的一系列证候群，临床多从心，肝，肾论治。•本例患者心气不足，痰浊内扰为主要表现，心气不足，心失所养，故心悸胆怯，善恐易惊；痰浊扰心，故心悸动不宁，焦虑不安，口苦，夜不能寐。治疗上根据急则治其标，缓则治其本的原则。首予温胆汤加黄芩、远志清热化痰；柴胡、郁金、合欢皮疏畅气机；龙齿、茯神、枣仁，夜交藤镇静安神，从而达到痰化神安之效。•后用补心丹和逍遥丸调心养肝，使心有所养，神有所归，气机调畅，阴平阳秘，则精神乃治。温胆汤临床运用较为广泛，应用本方的加减变化，可用于痰浊内盛的多种疾病，作业•1、祛痰剂为何要配伍健脾、理气药？•2、半夏白术天麻汤和天麻钩藤饮均可治疗眩晕、头痛，其主治病机和立法有何不同？•3、试述二陈汤的组方原理，临证如何加减变化？清气化痰丸(《医方考》)【组成】胆南星、制半夏各一两半(各45g)，陈皮去白、杏仁去皮尖，枳实炒、黄芩酒炒、瓜蒌仁去油、茯苓各一两(各30g)。【用法】姜汁为丸，服6～9克，温开水送。亦可按原方比例酌定用量，水煎服。【功用】清热化痰，理气止咳。【主治】痰热咳嗽证。辨证要点：咯痰黄稠，胸膈痞闷，舌红苔黄腻，脉滑数。病机分析•本方证因痰阻气滞，气郁化火，痰热互结。痰热为患：壅肺则肺失清肃，故见咳嗽气喘、咯痰黄稠；阻碍气机，则胸膈痞闷，甚则气逆于上，发为气急呕恶；痰热扰乱心神，可见烦躁不宁。【功用】清热化痰，理气止咳。配伍意义瓜蒌仁：甘寒，清热化痰且能导痰热从大便而下。臣制半夏：辛温，化痰散结。黄芩：苦寒，清热降火。治痰者当须理气，治火者必顺其气。茯苓：健脾渗湿，以杜生痰之源使姜汁：用为开痰之先导。配伍特点：化痰与清热、理气并进。•使用注意：（1）胆南星、制半夏用量居方中之首。（2）本方常作汤剂，加生姜水煎服。•现代药理:清气化痰丸具有镇咳、祛痰、平喘的作用，•杏仁、半夏具有较强的镇咳作用；陈皮、胆南星、半夏均具有祛痰作用；陈皮可对抗组胺所致支气管痉挛而有平喘作用，杏仁亦可平喘。其次，还具有免疫调节的作用•茯苓和黄芩可促进机体的免疫机能，黄芩可抑制变态反应的发生,还具有抑菌的作用。因其黄芩、陈皮、茯苓、半夏对多种菌有抑制作用；枳实且有抗结核杆菌，半夏有抗真菌的作用。小陷胸汤【组成】黄连一两(6g)，半夏半升(12g)洗、瓜蒌实大者一枚(20g)。【用法】水煎服。上三味，以水六升，先煮瓜萎，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，分温三服。【功用】清热化痰、宽胸散结。【主治】痰热互结证。胸脘痞闷，按之则痛，咳嗽吐黄稠粘痰，舌苔黄腻，脉浮滑或滑数。病机分析《伤寒论》云：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”邪在上焦，热结不深，未成胃实。痰热互结心下，气郁不畅、升降失职，故胸脘痞满，接之则痛，痰热胶结、热痰蕴肺，肺气不宣，故咳嗽、吐黄稠粘痰。苔黄腻、脉滑数，皆为痰热互结之征