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临床检验标本的采集与送检2008.03一、概述二、检验结果的影响因素三、标本采集前的准备四、标本的采集与送检五、急诊检验六、建立检验标本采集送检的制度文件一、概述质量控制是检验质量的根本保证：分析前质量控制分析中质量控制分析后质量控制检验申请↓患者准备↓患者识别、标本采集实↓质实仪验量质样品运送、保存与处理控验总器方值控↓结数结校→法→溯→物→质控物、样品检测→果→据→与正的源选↓分管改选择结果确认格理进择↓（室内室间）结果分析与解释↓特殊患者回访检验医学全面质量控制环节图解分析前质量控制：ISO/IEC15189文件中明确定义为按照时间顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序开始前的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、运送到实验室并在实验室进行传输。从该定义不难看出，这个过程大部分工作都是患者、医生、护士、卫生员在实验室外完成的，实验室工作人员很难控制。有研究表明，临床反馈不满意的检验结果中，分析前、分析后带来了不少问题．分析前存有的问题主要有：不必要重复检查占１.９％采集标本不规范占６.８％采集时间不对占２.２％标本收集后未及时送检占２２.１％标本不合格占２.３％分析后存有的问题主要有：未完成项目的占２.９％未及时发报告的占３５.７％报告结果记录不全的占３.５％异常结果未及时报告的占２.３％分析前后占所有投诉的８０％检验标本的种类：１、血液检验标本：全血、血浆、骨髓等２、体液检验标本：尿液、粪便、脑脊液、胸水、腹水、精液、前列腺液、阴道分泌物、胃液、十二指肠引流液、胆汁、痰液、羊水、泪液等。３、其它特珠标本：如细胞穿剌、皮屑、指甲、毛发等的成分分析。送检标本的质量究竟影响什么？准确性？有效性！（检验结果对临床医生关于患者诊断、治疗利用此信息的有效性）。举例：血钾测定，溶血标本，即使用最好的方法、技术最熟练的人员去检测，其测定值一定是增高的.对该标本来说，此结果是准确无误的，但对患者来说，此结果并不反映患者当前病情变化，血钾增高是由溶血引起.主要影响因素：1.患者的状态；2.患者的饮食；3.药物的影响。二检验结果的影响因素患者状态1.不可变的生物因素：如年龄、性别等；2.可变的生物因素：情绪运动生理节律变化；3.采取标本时：体位：立位、卧位止血带的使用等。年龄与性别：部分检验结果与年龄和性别而有所不同：红细胞总数：男：(4.0-5.7)*1012/L女：(3.7-5.1)*1012/L新生儿：(5.2-6.4)*1012/L婴儿：(4.0-4.3)*1012/L儿童：(4.0-4.5)*1012/L血清碱性磷酸酶：儿童：＜５００Ｕ／Ｌ成人：４０－１５０Ｕ／Ｌ情绪原则上患者应在平静、休息状态下采集标本，特别是血液标本。患者对采集标本时的恐惧、紧张，有时造成标本采集的失败。有研究指出，患者处于激动、兴奋、恐惧状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。运动血清丙氨酸氨基转移酶（谷-丙转氨酶、GPT）、血清天门冬氨酸氨基转移酶（谷-草转氨酶GOT）、乳酶脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等一时升高；还可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化。劳累或受冷、热空气刺激，往往可见白细胞的增高。昼夜生理变化分析物峰值时间谷值时间范围(日均值的%)钾14-1623-14-6铁14-182-450-70磷酸盐2-48-1230-40血红蛋白6-1822-248-15促甲状腺素20-27-135-15甲状腺素8-1223-310-20生长素21-231-21300-400泌乳素5-710-1280-100醛固酮2-412-1460-80体位从立位到卧位时Hgb下降4%；Hct下降6%；K下降1%；Ca下降4%；ALT下降7%；AST下降9%；ALP下降9%；IgG下降7%；IgA下降7%；IgM下降5%；TG下降6%；T4下降11%。饮食一顿标准餐后，可使血中甘油三酯增高50%、血糖增高15%。进食高碳水化合物食物，可引起血糖增高；进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中尿素氮及尿酸的增高；进食高脂肪食物，可引起血脂的大幅度增高。餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，影响到许多检验测定的正确性。饮料及吸烟咖啡：可使AMY、AST、ALT、ALP、TSH、Glu等升高。酒：可使Glu降低,使TG、G-GT、HDL-Ch升高。尼古丁：可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇、生长激素、碳氧血红蛋白、血球压积、癌胚抗原升高；使免疫球蛋白降低。药物的影响（1）药理作用；（2）对测定方法产生影响。几种常用抗生素对部分检验项目检测结果的影响青霉素苯唑氨苄羧苄头孢头孢硫酸硫酸G钾青霉素青霉素青霉素噻酚钠噻肟三嗪链霉素庆大霉素WBC↓↓_↓↑–↓–RBC↓↓↓↓↓–↓↓Hgb↓–↓–↓–↓–PLT↓↓↓↓↓–↓–ALT↑–↑↑↑↑↑↑AST↑↑↑↑↑↑↑↑ALP–↑–↑↑↑–↑CK––↑↑––––LDH–––↑––↑↑Bil↑↑––↑–↑↑BUN↑↑––↑–↓↑几种常用镇静剂对部分检验项目检测结果的影响安定利眠宁苯巴比妥奋乃静苯妥英钠氯丙嗪WBC↓↓↓↓↓？RBC––↓–↓？Hgb––↓–↓？PLT–↓↓–↓？ALT––↑––↑AST–↑↑–––ALP↑↑↑–↑–Glu––––↑–Bil↑↑↑↑↑↑尿蛋白–––––↑尿糖↓–––？–输血、输液对检验结果的影响输血/输液影响被分析物趋向电解质钾/钠/镁升高葡萄糖葡萄糖升高无机磷/钾降低淀粉酶/胆红素降低右旋糖苷凝血酶原时间降低总蛋白升高血细胞分析假性凝集Y-球蛋白病原性微生物感染期血清学检验假阳性输血血pH降低血凝试验抑制溶血标本对检验结果的影响项目红细胞/血浆溶血标本/正常标本Cl0.501.05Na0.110.81K22.71.91Ca0.100.96ALT6.72.2AST40.03.59LDH180.08.04Cr1.631.94UA0.550.5GLU0.820.91BUN0.821.14脂血对检验结果的影响1.被分析物分布非均一性；2.血清/血浆中水分被取代可达10%左右；3.对吸光度的干扰；4.物理化学机制的干扰.如标本中的脂蛋白可整合亲脂成分,降低与抗体的结合,并影响电泳和层析。其他原因1.抗凝剂、防腐剂的影响；2.静脉血、动脉血、毛细血管血的差异；3.容器洁净度或无菌程度；4.采集静脉血时止血带宽紧及时间的影响；5.采集标本运送间隔时间运送条件等等。检验项目选择的原则1.针对性；2.有效性主要应考虑该项检验对某病诊断的敏感度及特异度，侧重点可能有所不同.人群筛查时，应考虑敏感度较高的检验项目；为了确诊，应选用特异度较高的试验；3.时效性强调及时性；4.经济性应从总体考察成本/效益关系。三、标本采集前的准备检验申请单的填写申请单填写要规范，包括患者姓名、年龄、性别、门诊／住院号、科室、床号、标本种类、采集标本时间等。某些特殊检验还需在申请单上注明有关病史、体征、月经史、妊娠史、输血史以及使用抗生素或某些明显影响机体代谢的药物，以便在标本采集、选用检验方法，以及对检验结果进行评价时参考。申请单存在的问题检验申请单基本要求：正确、完整、清楚。存在的问题：正确方面：写错姓名、住院号或门诊号；完整方面：不填写诊断、无采样时间、不填写24小时尿量、无相关病史等；清楚方面：字迹难辨或用复写纸复写模糊。患者的准备：１、饮食方面：饮食对检验标本的影响很大，多数检验要求采集空腹１２小时后的标本，肝肾功能、血脂、血糖等。２、药物治疗方面：患者服药后对检验结果的响有两个方面：一是药理学干扰，二是化学干扰。所以标本采集最好在用药之前，已用药的应按规定停用一段时间再采集，不能停药的应在下次给药之前采集，并在检验申请单上注明用药情况。３、情绪状态方面：情绪有抑郁和紧张，所处的状态有运动、沐浴、寒冷、饮酒等。这些因素均可使机体的某些成份发生变化。多数检验在标本采集前应避免剧烈运动、情绪紧张，处于安静状态下采集标本。工作人员的准备：１、标本采集时间：血浆皮质醇清晨高而傍晚低，至午夜降至最低水平；嗜酸性粒细胞具有白天降低，夜间较高，上午波动大，下午较恒定的特点；血糖饭后1-2小时明显增高，２小时后可恢复正常水平．故选定恰当的采集标本时间是很重要的．一般来说，血液生化标本应在早晨空腹采血，血脂标本必须在空腹１２小时以上抽血，痰液标本一般在早饭前进行，精液标本应在禁欲一周后采集，细菌学检验的标本应在抗生素治疗之前采集，有些特殊检验的标本应按规定的时间采集，如血丝虫应在夜间采血，查找致热原应在发热1-2天内采集或发热高峰时采集等．２、标本的采集部位：同一标本若部位不同，其物质含量是不同的，故应根据检验项目选择适应的采集部位。如血标本一般采集静脉血，婴儿可采股动脉血，只需微量全血时可以取耳垂血或指尖血。在动静脉血及毛细血管血之间，血气分析结果有一定的差别；耳垂血和手指血血细胞分布也有差异。采血时患者的体位可造成血液动力学的改变，其血液内的成份含量亦有变化，故观察病情或疗效时应固定采集血液标本的部位、时间及病人的体位。骨髓采集部位亦有多处，当结果与疾病难以解释时，应考虑采集的部位。３、标本的采集方法：标本采集方法不同，所得标本质量也不同。常用的标本采集方法有真空采集法、注射器采集法、微时采集法、拭子法、涂片法等。无论用何种方法都应严格进行消毒，避免污染和交叉感染，并尽可能的避免过多损伤周围组织。真空采血器或注射器应清洁、干燥无菌、不漏气。采集血气标本及厌氧菌培养标本时应注意隔绝空气。血管紧张素、醛固酮标本采集后须立即冰水保存。部分检验项目的标本采集时需要使用抗凝剂或防腐剂。常用的抗凝剂有草酸盐、枸橼酸盐、ＥＤＴＡ盐、肝素和肝素钠等。常用的防腐剂有叠氮钠、甲醛、浓盐酸等。必须根据不同的标本要求选用不同的抗凝剂或防腐剂。四、标本的采集与送检（一）、血液标本的采集与送检真空采血技术简介：1943年，美国BD公司发明了真空采血技术（又称一次性封闭式采血技术）。1949年该项技术在美国申请专利成功。从此实验室能采集到优质血样，血样采集技术和血液标本检验前处理得以标准化和规范化。1980年以后，真空采血技术由于其简便快捷、准确可靠、安全有效的特点已在英、法、日、德等医学发达的国家普遍采用，成为采血的标准器械。而我国于上世纪90年代方开始引进使用该项技术。真空采血技术的创造发明是建立在传统的采血方法基础之上的，它将针头、针筒和试管重新设计组合巧妙地形成全封闭的真空采血系统。其主要由两部分组成:（1）由采血针、穿刺针和软管组成的双向无菌针，一端通过皮肤穿刺入静脉，另一端连接真空管。与注射针头不同，采血针尖斜面成15°角，表面特殊润滑更锋利，进针更方便，一次静脉穿刺后，可以抽取单个或多个血样。（2）试管和管盖组成真空管。试管无菌，既是针筒又是盛血器，由于管内真空度不同可以抽取不同体积的血样，管内放入不同添加剂（抗凝剂和促凝剂）可以满足各种检验对血样的要求。真空管的管盖又称安全管盖，呈双井形凹陷结构，可以防止手指与管塞顶端及尾端残留血液的接触，也减少了管塞拔出时血样外溅的可能。真空采血操作顺序（1）使用扎脉带，嘱病人握紧拳头;（2）皮肤消毒后将采血针刺入静脉;（3）见回血后，用穿刺针穿真空管胶塞，血液自动流入试管;（4）血液一流入管中，便解开扎脉带;（5）采血完毕后，先拔出采血针，待滴血停止后再拔出试管端穿刺针;（6）如需多管血样，待第一管采集完毕，将穿刺针拔出刺入另一真空管即可。（７）如管内有抗凝剂，需立即颠倒混匀６－７次，防止血液凝固其余各管依次按本要求操作;采血完毕后，按第（5）条要求操作。注意事项（1）胶塞穿刺针上的乳胶套能防止滴血，采血时不能取下;（2）穿刺针需从真空管胶塞中心垂直穿刺;（3）多管采血时，枸橼酸钠管需第一管采血;（4）采血针软管的容积为0.4ml，采血时可酌情提前拔出采血针;（5）抗凝管采血后需及时上下颠倒6～7次，颠倒动作应轻缓;（6）采血针刺入静脉后，如穿破静脉，回血撤回，此时不必惊慌，可将采血针顺原路缓慢退回，见回血即可。多管采样时采集次序多管采血时一般按下列顺序：