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LOGO讲课者：石玉概述解剖结构病因及分类临床表现1234病理生理人体骨骼解剖图成人骨头共有206块，除6块听小骨外分为头颅骨、躯干骨、上肢骨、下肢骨四个部分躯干骨包括24块椎骨、1块骶骨、1块尾骨、1块胸骨、和12对肋。下肢骨髋骨髂骨坐骨耻骨股骨髌骨胫骨腓骨足骨跗骨跖骨趾骨骨折英文名称：fracture定义：骨的完整性或连续性受到破坏所引起的，以疼痛、肿胀、青紫、功能障碍、畸形及骨擦音等为主要表现的疾病病因(一)直接外力：外来暴力直接作用于肢体的某一部位，而致该部骨折。如棍棒打击，拳打脚踢，砖石砸碰，枪弹贯穿等。这类骨折多为横形或粉碎骨折，往往伴有不同程度的皮肤、筋肉、血管和神经的挫裂伤，甚至伤及内脏。故局部和全身症状往往较重，骨折多为开放性。(二)间接外力：外来暴力作用于肢体某部，通过力的传导而致远离受力部位骨折。如坠跌臀部着地。引起的胸腰椎屈曲压缩性骨折，跌倒手掌触地，引起的肱骨髁上骨折及桡骨远端骨折等。这类骨折多发生在骨质较薄弱的部位和承受“剪力”的部位。其周围软组织之裂伤在内部，骨折多为闭合性。(三)积累性劳损。长时间从事某种运动，积累性外力使某处骨骼负担过重，疲劳过度，发生骨断裂。如长途行军引起第二、三跖骨颈的骨折，长跑运动员发生腓骨下1/3骨折；排球运动员发生胫骨上端骨折等。这类骨折多为横形或裂纹骨折。折端很少有移位，局部症状较轻，易被忽略。(四)骨骼疾病：如骨质疏松、脊髓炎、骨结核和骨肿瘤等导致骨质破坏、在轻微外力作用下发生的骨折，称为病理性骨折。骨折分类依据骨折是否和外界相通1．开放性骨折骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直肠破裂，均为开放性骨折。因与外界相通，此类骨折伤口及骨折断端受到污染。2．闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。根据骨折的程度1．完全性骨折骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、崁插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折及骨骺分离均属完全性骨折。2．不完全性骨折骨的完整性或连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。依据骨折的形态1．横形、斜形及螺旋形骨折多发生在骨干部。2．粉碎性骨折骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。3．压缩骨折松质骨因压缩而变形，如椎体和跟骨。4．星状骨折多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折。5．凹陷骨折如颅骨因外力使之发生部分凹陷。6．嵌入骨折发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。7．裂纹骨折如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。8．青枝骨折多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。9．骨骺分离通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，是骨折的一种。依据解剖部位来1．稳定性骨折骨折端不易移位或复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折、压缩骨折、崁插骨折等。2．不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易于发生再移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是横骨折，因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。依据骨折的稳定程度骨折愈合分期血肿炎症机化期骨板形成塑形期原始骨痂形成期.(1)血肿炎症激化期：•骨折后，断端髓腔内、骨膜下和周围软组织内出血形成血肿，并凝成血块，引起无菌性炎症，形成肉芽组织并转化为纤维组织。与此同时，骨折断端附近骨内、外膜深层的成骨细胞在伤后短期内即活跃增生，约一周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，由远离骨折处逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜出现较晚。•(2)原始骨痂形成期：骨内、外膜形成内外骨痂，即膜内化骨。而断端间的纤维组织则逐渐转化为软骨组织，然后钙化、骨化，形成环状骨痂和腔内骨痂，即软骨内化骨，骨痂不断加强，达到临床愈合阶段。(3)骨板形成塑形期：•在应力作用下，骨痂改建塑形，骨髓腔再通，恢复骨的原形。临床表现全身表现(1)休克：主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。(2)疼痛:骨折及合并损伤处疼痛在移动患肢时疼痛剧烈(3)发热：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，血肿吸收时，体温略有升高，但一般不超过38℃，开放性骨折体温升高时，应考虑感染的可能。骨折的一般表现为局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动患肢时加剧。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨折，可使受伤肢体活动功能完全丧失。局部骨折特有体征畸形骨折段移位后，受伤部位的形态改变反常活动在肢体没有关节的部位，骨折后可有不正常的活动骨折端互相摩擦时，可听到骨擦音或感到骨擦感。以上3种表现发现其中之一即可确诊，没有发现上述特殊临床表现，不能除外骨折。骨擦音骨擦感早期并发症(1)休克：严重损伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致。(2)脂肪栓塞综合征：发生于成人，是由于骨折处骸腔内血肿张力过大破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。(3)重要内脏器官损伤：①肝、脾破裂。②肺损伤。③膀肮和尿道损伤。④直肠损伤。(4)重要周围组织损伤：①重要血管损伤；常见的如伸直型肋骨探上骨折，近侧骨折端易造成肪动脉损伤，腔骨上段骨折的腔前或腔后动脉损伤，股骨钥上骨折，远侧骨折端可致服动脉损伤。②周围神经损伤：特别是在神经与其骨紧密相邻的部位，如肋骨中、下1/3交界处骨折极易损伤紧贴肤骨行走的挠神经，排骨颈骨折易致胖总神经损伤。③脊髓损伤;为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，可出现截瘫。(5)骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由损伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。晚期并发症•(l)坠积性肺炎：多发生于因骨折长期卧床不起的患者，特别是大臂粉碎性骨折•年老体弱和伴有慢性病的思者，有时可因此而危及患者生命，应鼓励思者及早下床活动。•(2)褥疮：严重骨折后患者长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍易形成褥疮。常见部位有能骨部、破部、足跟部。•(3)下肢深静脉血栓形成：多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之损伤所致血液高凝状态，易发生血栓形成。应加强活动锻炼，预防其发生。•(4)感染：开放性骨折特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。•(5)损伤性骨化：又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节。•(6)损伤性关节炎：关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起损伤件关节炎，致使关节活动时出现疼痛。•(7)关节僵硬：患肢长时间因定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积.发生纤维粘连.并伴有关节变和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬的有效方法。•(8)急性骨萎缩：即损伤所致关节附近的病性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良c好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。•(9)缺血性骨坏死：骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，而发生该骨折段缺血性坏死。常见的有腕舟状骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死。•(10)缺血性肌挛缩：多为骨筋膜室综合征处理不当的严重后果，是骨折最严重的并发症之一。它可由骨折和软组织损伤所致，也常因骨折处理不当造成，特别是外固定过紧。一日发生则难以治疗，常致严重残疾。典型的畸形是爪形手和爪形足。辅助检查X线检查可了解骨折的部位、范围、性质、程度和与周围软组织的关系，为治疗提供参考。指导骨折的整复、牵引、固定，观察治疗效果和病变的发展及预后的判断等CT从横断面图像观察脊柱、骨盆、四肢关节较复杂的解剖部位和骨折情况MRI检查主要可检查骨折附近的软组织及韧带的损伤，半月板及间盘的损伤等。血常规骨折致大量出血病人可见血红蛋白和红细胞比容降低血钙磷检查骨折愈合阶段血钙磷水平常升高尿常规脂肪栓塞综合征时，尿液中可出现脂肪球复位早期康复治疗固定预防并发症骨折处理原则现场急救1.抢救生命骨折往往合并其他组织和器官的损伤。若发现病人呼吸困难、窒息、大出血等，应立即就地急救2.止血和包扎发现伤口，可用无菌敷料或当时认为最清洁的布类包扎以免伤口进一感染。若创口出血，予以压迫包扎或用止血带压迫。并记录时间；止带应每隔40-60分钟放松1次，放送时间以恢复局部血流，组织略有新渗血为宜。3.固定、制动和转运对疑有骨折的病人，可用夹板、木板等固定受伤的肢体。对疑有脊柱骨折的病应尽量避免移动，搬运时应采取滚动法或平托法，劲椎受伤者需在颈两侧加垫定。临床处理常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和穿针外固定器。小夹板固定常用于肱骨、尺桡骨、胫腓骨、桡骨远端以及踝关节等部位的骨折。对一些关节内骨折、关节附近骨折及股骨骨折等多不适合小夹扳固定治疗。石膏绷带多用于骨关节损伤及骨关节术后外固定。对于严重的肩关节、肘关节外伤，以及某些上肢骨科手术以后，需应用外展架固定。持续牵引可分为手法牵引、皮肤牵引及骨骼牵引。手法牵引多适用于骨折移位及关节脱位的整复，皮肤牵引的牵引力较小，适用于小儿股骨骨折的牵引治疗，肱骨不稳定性骨折的牵引及成人下肢骨折术后的辅助牵引及下肢骨骼牵引的辅助牵引。如果需要较大的牵引力和较长的牵引时间，可选用骨骼牵引，又依适应证的不同分为不同部位的骨牵引。外固定器它通过骨折上下段的皮穿骨针的尾部与支撑连接杆的联锁，来达到骨折的固定作用。骨折固定的强度取决于骨穿针和文撑联杆的刚度和截面的直径，既可达到骨折的加压固定，也可达到稳固的弹性固定，取决于临床骨折治疗的需用。外固定器固定优点是：(1)外固定器装置的安装对骨和软组织损伤小，不影响骨折段软组织的包绕，无髓内针和钢板螺钉内固定的并发症；闭合骨折手法复位后用外固定器固定，不破坏骨折的原始血肿。(2)开放性骨折有利于伤口的处理。(3)可早期活动关节进行功能锻炼。(4)对粉碎骨折的治疗能保持骨的长度。但粉碎骨折常愈合缓慢，对位不良，应用外固定器治疗，常发生骨折迟延愈合，骨不连和畸形愈合，故目前多数学者不再提倡应用。新近主张采用有限小切口，有限内固定骨折，与外固定器联合应用，较单纯外固定器治疗的疗效好。•缺点是：针道容易感染，甚至造成皮肤切割伤；有时需要X线定位下穿针。•内固定主要用于切开复位后病人。内固定病人可早期活动，可预防长期卧床引起的并发症，尤其适合老年病人。常用内固定物有钢针、螺丝钉、接骨板、髓内钉、加压钢板、假体或自体或异体植骨片将骨折端固定。石膏固定石膏型的种类较多，按形状可分为石膏托、管型石膏、石膏围领等几种，按有无衬垫又可分为有垫石膏与无垫石膏两种，按固定部位可分上臂石膏、前臂石膏、上肢肩人字形石膏、小腿石膏、大腿石膏、下肢髋人字形石膏等等。石膏包扎前护理1、病人的体位：一般将肢体放在功能位。2、皮肤的护理：肢体皮肤清洁，但不需剃毛。若有伤口，则用消毒纱布、棉垫覆盖，避免用绷带环绕包扎或粘贴橡皮胶。3、骨突部加衬垫：常用棉织套、纸棉、毡、棉垫等物，保护骨突部的软组织，保护畸形纠正后固定的着力点，预防四肢体端发生血循环障碍。石膏