六经辨证

第四章六经辨证•第一节概述•一、六经辨证的源流（一）六经概念六经指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴经脉而言，包括手足两经及所属脏腑的生理功能。（二）六经病六经病包括太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。（三）《素问·热论》六经病与《伤寒论》六经病的比较：名称《素问·热论》六经《伤寒论》六经病因偏重于热。云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”风、寒、暑、湿、燥、火、六气俱备。病变部位重在经络十二经及所属脏腑名称《素问·热论》六经《伤寒论》六经太阳病头项痛，腰脊强。脉浮，头项强痛而恶寒。阳明病身热，目痛而鼻干，不得卧。发热汗出，不恶寒，反恶热，不大便，腹满痛。少阳病胸胁痛，耳聋。口苦，咽干，目眩，往来寒热。名称《素问·热论》六经《伤寒论》六经太阴病腹满而嗌干腹满而吐，食不下，自利，时腹自痛。少阴病口燥，舌干而渴寒化：脉微细，恶寒蜷卧，下利，四肢逆冷。热化：心烦不眠，口干，咽痛。厥阴病烦满而囊缩消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。名称《素问·热论》六经《伤寒论》六经治法汗下二法。经云：“未满三日，可汗而已；其满三日，可泄而已。”汗、吐、下、和、温、清、消、补、针灸、水法、火法。传变日传一经以临床脉证为诊断依据。（四）六经辨证六经辨证是一种辨证论治的方法与体系。它是以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能和病理变化为基础，主要内容有：太阳病辨证、阳明病辨证、少阳病辨证、太阴病辨证、少阴病辨证和厥阴病辨证。《伤寒论》之六经是辨证的纲领、诊断的依据、论治的准则（五）六经辨证的源流六经辨证思辨性理论医学理论《黄帝内经》以《周易》为代表的中国古代哲学《伤寒杂病论》形成六经理论名、形、用、象名名、形二、六经病的传变规律（一）传和变：•传：指病情循着一定的趋向发展。•变：指病情在某些情况下不循一般规律而发生性质的改变。•在临床上传与变不易截然分开，故常传变并称。（二）六经病传变形式：主要有循经传、越经传、表里传、首尾传、误下传。循经传：太阳→少阳→阳明越经传：太阳→阳明表里传：相互表里的两经之间的传变。如太阳→少阴。首尾传：太阳→厥阴误下传：由于误用攻下所引起的传变。（三）影响因素：六经病的传变与否，主要取决于三个方面的因素：即①正气的盛衰；②感邪的轻重；③治疗的当否。（四）六经病的发病方式由于人体体质的差异和感邪的轻重不同，其发病有直中、合病、并病之不同。直中：指病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接进入三阴经的一种发病方式。主要由于正气内虚，无力抗邪引起。合病：指两经或三经同时发病，无先后次第之分。并病：指一经的病证未罢，而又出现一经病证者。三、六经病的治则（一）治则：六经病证的治疗大法，总的说来，不外乎扶正、祛邪两个方面；始终贯穿着“扶阳气”和“存阴液”和调理阴阳的基本精神。三阳病以祛邪为主，三阴病以扶正为主。（二）治法：在治法的具体运用上，包含汗、吐、下、温、清、消、和、补等法。三阳病以祛邪为主，然不同的病情又当施以不同的驱邪方法。太阳病在表，一般使用解表法，如表实证宜开泄腠理，发汗散寒；表虚证宜调和营卫，解肌祛风。阳明病是里、热、实证，有气热症、燥结证之分。前者用清法，后者用下法。邪入少阳，枢机不利，为半表半里证，其治法以和解为主。三阴病多属里、虚、寒症，治法以扶正为主。太阴病属脾虚寒湿证，治法以温中散寒，燥湿为主。少阴病多属心肾虚衰，气血不足，但有寒化、热化之分。寒化证宜扶阳抑阴；热化证宜育阴清热。厥阴病，证候错综复杂，治法亦相应随之变化，如热者宜清下，寒者宜温补，寒热错杂者宜寒温并用。★表里同病的治法：•1、先表后里：此种法则的使用，一般是指病程较短，里虚不甚、或里实不甚。•如太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。•2、先里后表：•此种法则的使用，是指里证已甚、或阳气已衰。如不及时治里，病将转危，欲有阳气和阴津离决之势，故须先救其里，里和再救其表。•如太阳蓄血重证兼表证：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”•如脾肾阳虚证兼表证：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”•3、表里同治：•病势缓者，可用表里同治之法，虽同属表里同治之法，由于表里证势不同，故治疗时，又有偏于表，偏于里或表里均衡的治法。•①表里同治，治偏于表：如：大青龙汤。方中重用麻黄（六两），石膏（如鸡子大）。•②表里同治，治偏于里：如：桂枝人参汤。方用理中汤＋桂枝。•③表里均衡的治法：如：小青龙汤。方中既用麻黄、桂枝、芍药取其辛温解表；又用干姜、细辛、半夏温化水饮。柴胡桂枝汤亦是。第二节太阳病辨证【概述】一、太阳病概念：•太阳病是指外邪侵袭人体，邪正交争于肌表，导致营卫功能失调而发生的疾病。太阳病是外感疾病发生、发展的初期阶段。一般地讲，太阳病病位浅、病情轻，所以一般称为太阳表证。二、太阳生理：•（一）太阳的阳气：阳气最盛。•太者，大也。“太”又有开初之意。如《内经》“太阳为开”。太阳又称为“巨阳，老阳”。太阳是指阳气较多的意思。三阴三阳是按照本经所含的阴气或者阳气的多少来分类的。太阳为人体最大的阳经，因太阳的阳气多，故抵御外邪的能力强。•（二）太阳的脏腑：小肠和膀胱•1、小肠：小肠上接于胃与心相表里，故既能导心火下达，又具有接受胃中水谷，进行消化及分别清浊的功能。其清者为津液，输布于全身；浊者为糟粕，经二便排出体外。•《素问·灵兰秘典论》：“小肠者，受盛（承受容纳）之官，化（分化食物）物出焉”。•因小肠有泌别清浊的功能，故小肠有病，除影响吸收水谷精微的功能外，还会导致水液的代谢异常。•2、膀胱：膀胱位于下焦，为水府，是人体水液代谢的重要器官，有贮尿排尿和气化功能。•《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”•膀胱一方面参与调节体内水液的平衡而主管小便的排出；另一方面又能化气由太阳经脉而循行于肌表，卫护于人体之外。•膀胱的气化功能与肾中阳气有关。•（三）太阳的经络：包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。足太阳膀胱经起于目内眦，上额，交巅，络脑，下项，夹脊抵腰，络肾属膀胱。与少阴经脉相表里。•手太阳小肠经手少阴心经•太阳与相表里•足太阳膀胱经足少阴肾经•（四）太阳的功能：统摄营卫，主一身之表。•太阳经脉是人体最大的阳经。•太阳经脉布于体表，统摄营卫，抵御外邪。•太阳主表与肺及少阴阳气密切相关。三、太阳病理：（一）病因病机与临床基本表现：风寒侵袭肌表营卫失和卫主开合卫气开合失度卫失固密卫阳闭遏营阴外泄发热恶寒汗出脉浮缓中风表虚证伤寒表实证营阴郁滞恶寒发热无汗脉浮紧•风寒之邪侵入人体会出现两种不同的证候类型，主要和两个因素有关：即体质因素和感邪的轻重。•1.体质因素•人体质较弱，腠理疏松，感受风寒则会导致卫失固密，营阴外泄而见发热恶寒，汗出、脉浮缓等证者，称为中风证，又名表虚证。•人体质强壮，腠理致密，感受风寒则致：风寒外束，卫阳闭遏，营阴内郁。而见恶寒发热，头项强痛，无汗而喘，脉浮紧者称为伤寒，又名表实证。•2.感邪的轻重•感受的邪气较轻，体质又弱，表现为发热恶寒，汗出、脉浮缓等症者，为中风表虚证。•感受的邪气较重，体质又强，表现为恶寒发热，头项强痛，无汗而喘，脉浮紧者为伤寒表实证。（二）证候类型与治法1.表寒证表寒证辛温解表汗出表虚证无汗表实证解肌祛风调和营卫发汗解表宣肺平喘桂枝汤麻黄汤表郁轻证邪轻证轻辛温解表，小发其汗桂枝麻黄各半汤正虚邪微辛温轻剂，微发其汗桂枝二麻黄一汤外寒内热微发其汗，兼清郁热桂枝二越婢一汤2.表郁轻证3.表热证•3.表热证——温邪袭表，肺卫失宣→辛凉解表→越婢汤或麻杏甘石汤（银翘散、桑菊饮）。4.蓄水证蓄水证――膀胱气化不利——温阳化气行水——五苓散5．蓄血证•蓄血证——邪热瘀血搏结下焦••轻证----桃核承气汤治疗：攻下瘀血•重证缓证----抵当丸急证----抵当汤6.太阳病兼证•太阳病兼证：太阳病在发展过程中除了本证外又兼有其它的证候，因此在治疗上除了用治疗本证的药物外，还应加上治疗兼证的药物。其治疗原则是在主方中随兼证进行加减如：桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等。7.太阳病变证•太阳病变证：疾病发生了本质的变化，已无六经病证可循的称为变证，治疗原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。（三）太阳病的转归•1.痊愈：在一般情况下，太阳表证，解表得法，大多数从表而解。•2.传经：太阳表邪不解，可传入他经，包括邪传阳明，邪传少阳和直接传入三阴，传入三阴者，以邪传少阴为多见。所以有“实则太阳，虚则少阴”的说法。•3.变证：发生变证的原因，多是由于失治误治，或因体质的强弱等因素，使证的性质发生了变化，形成了不具备六经病性质和特点的新证候。一、太阳病证••太阳中风本症•太阳中风太阳病经证太阳中风兼症•太阳伤寒本证•太阳伤寒•太阳病证太阳伤寒兼证太阳表郁•太阳温病•太阳蓄水证•太阳病腑证•太阳蓄血证一、太阳病证(太阳病经证)•概说：•太阳病经证的主要脉证•（一）主要脉证：脉浮，头项强痛、恶寒发热。•（二）证候分析：•1、病因：风寒侵袭•2、病位：肌表•3、病理：营卫不和•4、主证分析：主证分析：卫阳趋于表与邪相争，脉应之而浮——脉浮卫阳外出抗邪，正邪交争――发热风寒袭表、营卫不和卫阳闭遏或散而不聚营阴郁滞头项强痛恶寒不能温分肉、充皮肤太阳经输不利，筋脉失养（一）太阳中风•1、太阳中风本证•【概述】太阳中风证，又称为中风表虚证。•因风寒侵袭人体而导致卫失固密，营阴外泄；以发热，恶风寒，汗出，脉浮缓为主要特征的一种病证。•【临床表现】发热，恶风寒，汗出，头项强痛，鼻鸣干呕，舌质淡，苔薄白，脉浮缓。•证候分析：•证候分析：太阳中风卫阳不固营阴外泄卫气趋外→脉浮病因：风寒以风为主邪正相争→发热病性：中风表虚证卫失温煦→恶风寒病机：风寒袭表，卫失固密，营阴外泄。卫不固表→汗出汗出，脉缓风寒侵袭风性散漫太阳经脉不利→头项强痛肺气不利→鼻鸣干胃，胃气上逆→干呕【诊断要点】发热，汗出，头项强痛，恶风寒，脉浮缓。•中风表虚证以头痛、发热、恶风、汗出四症为辨证要点，习称“桂枝四症”或叫“中风四症”。•【辨证思路】•①首先辨别其是否为表证：•②其次辨别其是否为风寒表证：•③第三辨别其是否为风寒表虚证：【治疗措施】解肌祛风，调和营卫——桂枝汤•①配伍意义桂枝芍药生姜大枣甘草治卫强治营弱调和营卫助桂枝解肌又暖胃止呕益气补中滋脾生津辛甘化阳酸甘化阴升腾脾胃生发之气而调和营卫②服法与护理：•1）药后啜粥法:•2）温覆微汗法:•3）获效停药法:•4）守方继进法:•5）药后忌口法：•③药后病不解的处理：•临证时，无论是已经发汗、或已汗下，只要邪未内陷，桂枝汤证未解者，皆可再用桂枝汤调和营卫，解肌祛风。•④杂病应用：•桂枝汤亦可用于治疗内伤杂病。•如《金匮要略》治虚劳以桂枝汤为基础方。•A、桂枝加龙骨牡蛎汤治疗阴阳两虚的失精、梦交证治。•桂枝汤-----调和阴阳•桂枝加龙骨牡蛎汤•龙骨、牡蛎-----收敛固涩•桂枝汤加饴糖、倍芍药---小建中汤•桂枝汤加饴糖、倍芍药、加黄芪---黄芪建中汤•B、桂枝汤治疗妊娠恶阻轻证。•徐忠可：“桂枝汤外证得之能解肌去邪气,内证得之能补虚调阴阳，......”。2.太阳中风兼症•①桂枝加葛根汤证•临床表现：项背强几几，汗出，恶风•病因病机：风寒袭表，卫失固密，经气不舒，筋脉失养。•治则：解肌祛风，升津舒经。•②桂枝加厚朴杏子汤证•临床表现：发热、恶风寒、汗出、脉浮缓，喘。••内因：素有喘疾•病因•外因：风寒外袭•病机：素有喘疾，复感风寒，引动宿疾，而致卫失固密，肺气上逆。•治则：解肌祛风，降气定喘•方药：桂枝汤加厚朴、杏干•③桂枝加附子汤证•临床表现：汗漏不止，恶风，小便难，四肢微急难以屈伸。•辨证：太阳病正误微似有汗汗漏不止表证不除损阴伤阳恶风伤阳不能固表筋脉失养伤阴化源不足失于滋养小便难汗出四肢微急难以屈伸桂枝加附子