多系统萎缩(MSA)

多系统萎缩多系统萎缩（MSA）是于1969年首次命名的一组原因不明的散发性成年起病的进行性神经系统多系统变性疾病，主要累及锥体外系、小脑、自主神经、脑干和脊髓。本综合征累及多系统，包括纹状体黑质系及橄榄脑桥小脑系，脊髓自主神经中枢乃至脊髓前角、侧索及周围神经。临床上表现为帕金森综合征，小脑、自主神经、锥体束等功能障碍的不同组合。MSA是仅次于PD,且排在第2位的遗传-环境交互作用的A-突触核蛋白病。可分为以帕金森样症状为主,且对多巴胺反应欠佳的MSA-P型(MSAwithpredominantparkinsonism,MSA-P)以及以小脑性共济失调为主要表现的MSA-C型(MSAwithpredominantcerebellarataxia,MSA-C)，二者均有自主神经系统受累。MSA的大样本流行病学研究资料很少。过去MSA被认为是散发性疾病,在Gilman提出的MSA第1版诊断标准中,家族史是排除条件之一。近年来随着基因诊断技术广泛应用于流行病学研究,发现MSA患者一级亲属罹患神经系统疾病几率远高于对照组,提示MSA有遗传易感性。多系统萎缩多于50～60岁发病，男性发病率高于女性。欧美人群每年发病率约为0.60/10万，而50岁以上人群中则为多MSA⁃C分型比例不同，欧美国家MSA⁃P型患者占多系统萎缩患者总数的80%左右，而日本MSA⁃C型所占比例较大。MSA诊断标准(2008,Gilman)很可能的MSA:散发,进展,发病年龄30岁,临床表现包括:自主神经系统功能障碍:尿失禁(不能控制膀胱排尿,男性可伴勃起功能障碍)或体位性低血压(站立3min后收缩压下降30mmHg或舒张压下降15mmHg)和多巴低反应的帕金森样症状(运动徐缓并强直、震颤、或体位不稳)或小脑症状(步态共济失调并小脑性构音障碍、肢体共济失调、或小脑性眼球运动障碍).可能的MSA:帕金森样症状或小脑症状和自主神经系统功能不全,以下一项以上:无法解释的尿急、尿频,膀胱排空不完全;或男性勃起功能障碍;或体位性低血压,但未达到可能MSA严重程度可能的MSA-P：快速进展的帕金森综合征对左旋多巴低反应性运动症状开始3年内出现体位性不稳定步态共济失调,小脑性构音障碍,肢体共济失调,或小脑性眼球运动障碍运动症状开始五5年内出现吞咽困难MRI显示壳核,小脑中脚,脑桥,或小脑萎缩FDG-PET显示壳核,脑干,或小脑代谢减退可能的MSA-C帕金森综合征(运动徐缓和强直)MRI显示壳核,小脑中脚,或脑桥萎缩FDG-PET显示壳核代谢减退SPECT或PET显示突触前黑质纹状体多巴胺能神经失支配MSA患者常在疾病早期即出现尿频、尿急、夜尿、双排尿、尿不尽(男性多见)及尿失禁(女性多见);疾病后期呈现不完全膀胱排尿及尿潴留，男性同时有性功能障碍，而起病较晚的老年男性该症状常被忽视。这些临床症状可作为MSA的前驱表现出现MSA主要表现为心血管反射功能异常，以直立性低血压为特点。第2版美国MSA诊断标准共识提出:姿位性血压下降至少收缩压30mmHg或舒张压15mmHg支持拟诊MSA,不达上述值则支持可能MSA。排除标准包括：发病年龄30岁，有类似家族史，存在系统性疾病或其他明确原因导致的多系统萎缩特征，以及与药物无关的幻觉；神经系统检查显示符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM⁃Ⅳ）的痴呆标准，垂直快速扫视的明显减慢或垂直核上性凝视麻痹，局部脑皮质损害的证据，如失语、异肢症、顶叶功能障碍等。多系统萎缩的临床表现主要包括自主神经功能障碍、类帕金森病表现、共济失调等。自主神经功能障碍为多系统萎缩各亚型的共同特征，包括以下几个方面。（一）体位性低血压：患者感觉站立行走时头晕，平卧时症状改善，日间困倦，尤其是餐后更为明显。有些严重患者采用蹲踞位以缓解头晕，个别患者可出现晕厥。也有个别存在明显的体位性低血压的患者自觉症状不明显，测量血压显示收缩压下降30mmHg或舒张压下降15mmHg。（二）泌尿生殖系统功能障碍：主要表现为尿频、尿急、尿失禁和夜尿增多，残余尿量增加。女性患者尿失禁更为明显；而男性患者尿不净感更为明显，常被误诊为前列腺肥大，但手术后症状无改善，此外，男性患者还常伴有勃起功能障碍。（三）排便费力：患者常感觉排便无力，而不同于老年人常有的因大便干燥引起的便秘。（四）排汗异常：大多数患者自觉排汗减少，尤其是下肢皮肤干燥，严重者可在夏季出现体温升高。此外还有类帕金森病表现，如MSA⁃P型患者可表现为运动迟缓，肢体僵直，姿势性震颤，姿势平衡障碍，对左旋多巴反应差，但静止性震颤少见，可与原发性帕金森病相鉴别。共济失调症状，如MSA⁃C型患者可表现为构音障碍、眼动异常，共济失调以躯干为主，下肢无力；多系统萎缩常见锥体束征。大多数多系统萎缩患者可于发病前数年出现快速眼动睡眠期行为障碍（RBD），推测这可能是该病的前驱症状。相当一部分患者打鼾症状明显，并出现睡眠呼吸暂停。中晚期患者一般表现为颈项前屈，腰部酸软无力，明显弯腰姿势；部分患者还可出现吸气性喘鸣。MSA患者出现的“红旗”临床特点包括：口面部肌张力障碍、躯干前屈（脊柱严重前屈）、颈项不对称前屈、吸气性喘鸣、手足厥冷、病理性强哭强笑。吸气性喘鸣可能系喉外展肌麻痹所致，通常提示预后较差。2008年MSA新诊断标准已将影像学特征作为诊断可能的MSA的支持条件。Horimoto等进一步细化十字征改变分为6期:0期,无改变;I期,T2WI垂直高信号开始出现;II期,清晰的T2WI垂直高信号出现;III期,T2WI水平高信号继垂直高信号开始出现;IV期:水平高信号和垂直高信号清晰可见;V期,脑桥腹侧水平高信号线的前方高信号或脑桥基底部萎缩。壳核裂隙征分成4期:0期,无改变;I期,裂隙状高信号位于一侧壳核;II期,裂隙状高信号位于双侧壳核;III期,裂隙状高信号位于双侧壳核,信号强度相同。这些特征性T2加权高信号的机制是脑桥核和桥小脑纤维变性,胶质细胞含水量增加,而齿状核发出构成小脑上脚的纤维和锥体束未受损害,从而形成MRI上T2加权像上脑桥的十字形高信号。壳核信号改变很可能由萎缩的壳核和外囊形成组织间隙导致,或者由铁沉积和反应性小胶质细胞增生和星形胶质细胞增生导致。MSA患者骶髓前角细胞(Onuf核)的变性导致了肛门和尿道括约肌的失神经支配和再支配,表现为运动单位电位的改变。因此骨盆底部肌肉及尿道括约肌EMG检查对MSA的诊断,尤其在早期与PD的鉴别诊断具有很大的临床价值,且特异性高,但对于病程较长的患者缺乏敏感性。十字征鉴别诊断MSA与PD鉴别主要包括:(1)MSA患者的锥体外系症状以强直-运动缓慢症状明显,而PD主要以静止性震颤为首发症状,且多累及单侧肢体。MSA对多巴类类药物反应不良。但需要注意的是MSA患者可出现震颤,也可累及单侧肢体,在发病早期多巴类药物也可有效,而少数PD患者也可能效果不好。因此临床上一定要结合多种症状综合考虑。(2)与PD比较,MSA患者的植物神经症状更常见,程度较重,且两者的发病机制不同。(3)MRI、PET、SPECT、临床电生理的检查将提供较客观的信息。ＭＳＡ与ＰＳＰ鉴别，后者属Ｔａｕ蛋白病，核心症状是姿势不稳、轴性肌张力障碍、垂直性核上性眼肌麻痹，可见中脑被盖、小脑上脚明显萎缩，中脑黑质因多巴胺能神经元丢失而脱色，ＰＳＰ的典型头ＭＲＩ表现为:中脑明显萎缩，在Ｔ１像正中矢状位显示中脑上缘平坦或凹陷，呈蜂鸟状。在多系统萎缩的诊断和治疗方面，国内外都处于探索阶段。①对症治疗体位性低血压排尿障碍排便无力睡眠障碍僵直和动作迟缓②神经保护治疗雷沙吉兰辅酶Q10