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编号：大连市医药卫生新技术应用审批表新技术名称：单位：主要完成者：科别（专业）：科室负责人：单位负责人：大连市卫生局制一、新技术来源（依据）二、新技术的先进性（国内外水平）及可行性三、应用本项新技术易发生的问题及处理方法（即安全性如何）四、实（试）验资料（本单位研究开发的项目填写）五、应用本项新技术所具备的条件（技术人员、医疗设备等）六、新购大型医疗设备关键技术开发内容（含设备名称、型号及性能）七、应用本项新技术准备工作情况八、应用本项新技术可推广性预测九、新技术项目实施前的技术培训及不良后果防控预案主要参与者情况（最多列出三位，具体分工要较详细写）姓名所在科室业务职称所学专业具体分工该新技术关键技术内容或需要对所有参与者进行培训的内容：该新技术在实施过程中可能发生的不良后果及防控预案十、单位学术委员会意见签字年月日十一、单位领导意见签字年月日十二、县（市）区卫生局意见（盖章）年月日十三、市卫生局意见（盖章）年月日附件1新技术参与者培训记录新技术名称项目负责人培训日期主持培训人培训内容概述接受培训人名单：培训内容记录记录人附件2新技术实施过程中发生严重不良后果报告单新技术名称项目负责人科室负责人报告日期不良后果描述（包括接受新技术实施者的一般情况，接受新技术实施后出现的症状等）原因分析已采取的补救措施及预后判断主管部门意见：