43股骨颈骨折

股骨颈骨折•定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折•特点：1，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质疏松）3，不愈合率10％－20％（剪力较大），坏死率20％－40％（血供不良）老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。解剖（一）髋关节的关节囊：颈干角：110－140度之间前倾角：12－15度。起自髋臼边缘，前面止于转子间线，后面止于股骨颈中下1／3交界处。髋外翻：颈干角大于正常髋内翻：颈干角小于正常。髋关节结构110°~140°，平均127°。140°髋外翻110°髋内翻Anatomy颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角前倾角•股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度•正常为12°~15°Anatomy解剖（二）股骨头、颈的血运来源：1、关节囊的小动脉：2、股骨干滋养动脉：3、圆韧带的小动脉：来源于旋股内、外动脉、臀下动脉和闭孔动脉的吻合部到关节囊附着部，分骺外动脉，上干骺端动脉进入股骨颈，供应股骨颈和大部分的股骨头的血运。供应股骨颈的基底部供应股骨头内下部分的血运病因病理1、多见于老年人，有时可因轻微外力致骨折。典型伤姿：平地滑倒，髋关节旋转内收，臀部先着地。2、青壮年、儿童也见。多由车祸、高处坠下等强大暴力所致。分类1、按骨折部位分：头下型颈中型基底型囊内骨折囊外骨折注：股骨颈的骨折线越高，越易破坏颈部的血供因而骨折不愈合，股骨头缺血坏死和创伤性关节炎发生率越高。股骨头缺血性坏死按骨折部位•头下型经颈型基底型骨折类型及移位骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大2、按X线表现分：（Pauwels分类）外展型：骨折线于股骨干纵轴线的垂直线所成的倾斜角小于30度。内收型：骨折线与股骨干纵轴线的垂直线所成倾斜角大于50度。多位于头下部，移位少，或呈嵌插骨折骨折局部剪力小，较稳定，血运破坏少愈合率高。骨折很少嵌插，移位较多，骨折远端多内收上移，血运破坏较大，愈合率低头坏死率较高。外展型内收型按移位程度（Garden分类）按移位程度：•Ⅰ型：不完全骨折•Ⅱ型：完全骨折，无移位•Ⅲ型：完全骨折，部分移位•Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位诊断要点1、髋部疼痛，关节各方向运动受限，有时沿大腿内侧向膝部放射，不能站立。囊内、外骨折肿胀、瘀斑程度不一样。注意：部分嵌插骨折仍可站立行走或跛行！！2、体征：腹股沟中点处压痛，纵轴叩击痛。3、典型畸形：外旋短缩畸形，髋、膝轻度屈曲。4、全身症状：见于老年人。5、髋关节正侧位X线片。（早期如可疑，2周后复查）早期：神情憔悴，面色苍白，胃纳呆减，便秘。舌质淡白，脉细弱。后期：褥疮，泌尿系感染，结石，坠积性肺炎。外旋畸形影像学检查•X片：骨盆正位，髋关节正侧位•螺旋CT三维重建•MRI：隐匿性骨折老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折特殊病例与转子间骨折的鉴别股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度45°～60°90°局部肿胀常无明显肿胀肿胀明显瘀斑少见瘀斑常见瘀斑治疗•治疗方案选择取决于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年龄辩证论治1、新鲜无移位或嵌插骨折：“丁”字鞋固定。2、移位骨折：应尽早复位固定。3、陈旧骨折：可手术。（内固定或截骨术）4、儿童股骨颈骨折：复位后应钢针或螺纹钉内固定。整复1、手牵足蹬法：适于有移位骨折和髋关节脱位。2、屈髋屈膝法：仰卧、助手固定骨盆术者托腘窝，并屈髋膝各90度，向上牵引纠正短缩伸髋、内旋、外展即可复位纠正成角，并贴紧骨面为减少损伤，保护股骨头血运，临床多采用骨牵引逐渐复位法，手法只适用于牵引后未完全复位者。固定1、无移位或嵌插骨折：丁字鞋或轻重量牵引，6－8周。2、移位骨折：持续牵引固定或内固定。并保持髋外展30度中立位。（或稍内旋）注意：持续牵引固定需较长时间，并出现并发症，内固定可早期离床活动，提高骨折愈合率，减少卧床并发症。保守治疗：无明显移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手术•牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。1屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢3保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋手术治疗：移位不稳定骨折•内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者•人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者内固定：•电视X光机（C臂）下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。1，滑动式内固定2，加压式内固定内固定滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃钉破坏血运无菌坏死无加压作用骨不连滑动加压螺钉（DHS)内固定•加压式内固定固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。加压螺纹钉固定多钉内固定植骨＋内固定固定骨折同时植骨：①游离植骨②带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。肌骨瓣移植人工关节置换术•老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。•人工全髋关节置换•人工股骨头置换人工股骨头置换全髋置换练功1、卧床期间：（1）、加强全身锻炼，深呼吸，主动拍胸排痰，臀部垫气圈或海绵垫。（2）、积极行股四头肌收缩锻炼，踝、趾屈伸锻炼，防止肌肉萎缩，关节僵直。2、无移位骨折：三个月后扶拐步行锻炼，一般不宜负重过早。3、应根据X线片显示骨折愈合情况，考虑逐步负重锻炼。4、交待“三不”：不盘腿、不侧卧、不负重。药物治疗：应遵三期辩证用药，对老年人应对并发症细心观察。股骨粗隆间骨折下肢骨折1、受伤原因、病理机制同股骨颈骨折。2、粗隆部血液供应丰富，很少发生不愈合和股骨头缺血坏死。3、粗隆部骨质疏松，骨折多为粉碎性。4、后期易并发髋内翻畸形。•临床分型（以骨折线的形状和位置分三型）：一、顺转子间骨折：二、反转子间骨折：三、转子下型：稳定型：股骨上段内侧的骨支柱保持完整粉碎型：股骨内侧骨支柱亦破碎近端：外展肌、外旋肌收缩而外展、外旋。远端：内收肌、髂腰肌收缩而向上、内移位。症状•局部疼痛、肿胀，患肢功能受限。•下肢外旋短缩、畸形严重。•局部血肿严重，有较广泛的皮下血肿。诊断手段主要分型AO分型Evans分型Evans分型诊断要点1、外伤史。2、受伤姿势、临床表现、全身并发症大致与股骨颈骨折相同。3、区别点：（1）局部肿胀明显，有广泛瘀斑。（2）压痛点在大转子处。（3）预后良好。4、X线片：髋关节正侧位片。治疗方法治疗1、无移位：丁字鞋制动或皮牵引。6周。2、有移位：手法整复＋持续牵引（6－8Kg）体位：外展中立位。时间：稳定型：8周；不稳定型：10周。3、手术。常有术式：动力髋、PFN（PFNA）、外固定架固定。目标:•术后即刻完全负重•快速骨折愈合如何达到?•解剖复位•稳定固定骨折:–内植物在股骨头内的位置正确–可以动力化–确保内植物在股骨颈锚合良好能抵抗旋转及轴向作用力股骨转子间骨折的治疗目标保守治疗•一般情况差，无法耐受手术及麻醉•严重骨质疏松•牵引制动8-12周•注意卧床并发症手术治疗•骨折复位•可靠固定•尽早使患者离床活动•减少卧床并发症简单固定类•起重机架简单固定类•空心钉侧钢板固定类•DHSDHS动力髋螺钉DHS较适合31-A1型稳定骨折的固定A1.1A1.2A1.3DHS的优点动力加压拉力螺钉与钢板呈130º角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求DHS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上由于应力分散，折端不宜变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定牢固髓外DHS固定作用原理•加压与滑动双重功能•防旋稳定性较差DHS的缺点治疗方案的选择•动力髋镙钉:金标准?•在稳定的不复杂的骨折治疗方面，表现良好•在不稳定的复杂的骨折治疗方面，表现不理想+=?大转子稳定接骨板（TSP）•扩大DHS临床指征•防止大转子外移•防止股骨干内移•稳定大转子骨块并未从根本上解决生物力学问题侧钢板固定类•股骨近端解剖板•Gamma钉：由滑动螺钉结合髓内钉技术研制而成，属中心固定，力矩小，可有效均匀传递负荷，且手术切口小、创伤小、可早期负重，但术后股骨干骨折的发生率较DHS高，且近端仅有1枚拉力螺钉，旋转控制不佳。髓内固定类•股骨近端交锁髓内钉（PFN）：•与Gamma钉相比，最重要的改进是在股骨近端的拉力螺钉上方增加了1枚直径6.5mm的螺钉，可增加抗旋稳定性，但主钉近端2枚锁孔位置恒定，防旋钉有穿出体型瘦小女性股骨颈的可能，存在断裂、切出、“Z”字效应风险断裂切出“Z”字效应A1.1A1.2A1.3A2.3A2.2A2.1A3.3A3.2A3.1PFNA适应症顶端6°外翻角弧度便于顺利插入主钉特点远端长凹槽避免股骨干骨折!PFNA螺旋刀片1、直径逐渐增加，确保了填压植骨，增加了螺旋刀片与松质骨的接触面积，从而增加了螺钉把持力2、螺旋刀片的植入式直接锤击打入股骨头颈内，不需钻孔从而减少松质骨丢失，在打入骨质时挤压周围的松质骨，使本来较疏松的松质骨变的更加密集、扎实，明显提高抗拔出能力。一个部件完成抗旋转及成角的稳定性，使手术操作简单化，且避免了“Z”字效应和反“Z”字效应发生。Simmermacher等认为：螺旋刀片的设计（四边形隧道非圆形隧道，可抗旋）可防止股骨头颈部的旋转，降低螺旋刀片的切出率，用于治疗不稳定骨折时，术后能立即负重。关节置换并发症及处理•髋内翻•内固定失效•长期卧床引起的并发症•术后训练髋、膝、踝关节屈伸活动、直腿抬高等。练功：1、固定期间：（1）、交待“三不”。（2）、患肢肌肉运动和全身锻炼。2、解除固定后：可扶双拐作不负重步行锻炼，直到X线片证实骨性愈合后才可负重。