上海市三级综合医院评审标准

上海市三级综合医院评审标准开展预约诊疗服务提供多种方式的预约诊疗服务（网络，电话，现场）门诊和出院患者复诊有中长期预约举措与社区卫生服务机构建立预约转诊服务优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动•优化门诊流程，落实便民措施•门诊流程合理，缩短候诊时间•诊疗信息渠道畅通，提供咨询服务•节假日门诊，方便患者就医•门诊设导诊员，便民服务措施落实到位•医疗服务可及、连贯•开展“志愿服务在医院”活动（党团员青年志愿服务）•建立适宜的医疗服务环境与服务流程，为病人提供“便捷、舒适、温馨”的连贯的医疗服务优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动•创建无烟医院，室内区域全面禁烟•成立控烟领导小组，有制度和措施，有督察•有禁烟标识，室内无烟头、空气无烟味•有戒烟医生和戒烟咨询电话•开展控烟宣传和教育•医务人员能主动对吸烟人员进行劝阻加强急诊绿色通道管理及时救治急危重症患者•加强急诊绿色通道管理•急诊分诊体系完善，实施分区救治•绿色通道通畅，对危重患者实行“先抢救后付费”•为120网络成员单位，与基层医院建立急诊转接服务•合理分配医疗资源，确保危重患者得到及时救治加强急诊绿色通道管理及时救治急危重症患者•★急危重症患者就诊管理•首诊负责制•有效分流非急危重症患者•有重大突发公共事件救治预案并定期评价•建立急诊重点病种紧急救治流程与规范—重点病种救治流程上墙•有紧急抢救和会诊制度，急诊会诊及时到位•建立首诊负责制，强化科室间紧密协作•保障紧急救治病人获得连贯医疗服务改善住院、转院、转科服务流程•改善住院、转院、转科、出院服务流程•有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全•有便捷的急诊收入院制度（优先）•出院时对患者进行康复指导与随访•对医疗服务流程连贯性定期督导，有改进措施•入院出院、转院转科制度能确保患者获得连贯和安全的医疗服务，医务人员应知晓并遵循，保证患者信息交接正确严格执行查对制度，准确识别患者身份•【目的】•确保正确的治疗、操作、检查实施于正确的患者•【落实点】•对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证）管理•☆严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对患者•实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知•☆完善关键流程的患者识别措施，健全交接制度•（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）•☆使用”腕带“作为辨识患者的有效手段•（手术患者、重症患者、意识不清患者）建立医务人员之间有效沟通程序正确执行医嘱•【目的】•确保在紧急、特殊情况下对患者作出正确的处置•【落实点】•在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱•☆在重症病人实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医嘱•对医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确认，•经双人核查后执行，事后再及时补记书面医嘱执行手卫生规范落实院感控制基本要求•【目的】•降低医院感染的风险•【落实点】•正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施•严格遵循手卫生“六步法”程序洗手•☆院感部门加强手卫生设备和洗手依从性监测规范特殊药物的管理提高用药安全•【目的】•保证患者用药的安全性•【落实点】•☆严格执行麻醉、精神、放射性、毒性等药品的使用与管理制度（药房、病区、放射、检验、病理等科室）•高危药品-单独存放，毒麻精放-上锁保管、警示标识•处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认建立临床“危急值”报告制度•【目的】•使急危重症患者能得到及时的救治•【落实点】•☆建立临床“危急值”报告制度与可执行工作流程•（检验人员→科室医护人→主管医生）•建立医院“危急值”项目，包括：血钙、钾、糖、血气、白细胞、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱等指标防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生•【目的】•降低患者跌倒/坠床、压疮的风险、减少跌倒/坠床、压疮的发生•【落实点】•☆建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预案和处理流程•☆对有跌倒/坠床风险的患者（如儿童、老年人、神志不清等患者），使用警示标识和防范措施•制定压疮诊疗及护理规范主动报告医疗安全（不良）事件•【目的】•积极倡导与鼓励医护人员主动报告的意识•【落实点】•☆制定医护人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度、逐级上报的流程•（个人→科室负责人→职能部门→院部领导→中国医院协会网站）医院感染管理与持续改进•消毒隔离与医疗废物管理•消毒隔离工作符合要求•医务人员知晓并正确执行消毒与防护操作规范•医疗废物暂存点标识清、分类放、容器对医学影像质量管理与持续改进•服务及时防护到位•普放患者、自身•三个当天警示标志•急诊报告=30分钟防护器材、用品•门诊报告=2小时患者敏感组织屏蔽•提供床旁服务•造影、CT、MRI放射源管理•报告=2工作日防盗、防丢、防污染病理质量管理与持续改进•人员配备充足：百张床，1位病理医师，1位技术人员•报告及时准确：•冰冻与常规诊断符合率=95%•报告：冰冻30分钟；病理5个工作日，细胞学2个工作日•废、燃、毒品保管安全：•废弃物统一回收•易燃品、剧毒化学品管理规范输血质量管理与持续改进•建制布局符合要求：•用房面积=80m2，人床配备=1:150•用血合理指征明确：•成份输血比例=95%，自身输血率=10%•临床输血记录合格率和保存完好率达100%输血质量管理与持续改进•★输血全程质量监控：•控制输血感染•血袋和耗材按规定回收•加强用血管理：•用血超过2000ml审批•输血不良反应及时报告，及时处理•输血知情同意：100%病案质量管理与持续改进•设置：满足病历回收、保管需求•信息：方便病历查找，保护信息安全•★书写：规范、及时、完整•20份运行、20份手术、20份内科•编码：疾病分类编码正确率=98%•服务：满足病人需求，借阅不超1月感染性疾病管理与持续改进•医院感染监控项目•预防呼吸机相关性肺炎•导管相关性血行感染•留置导尿管相关性感染•传染病疫情报告：及时、准确住院诊疗管理与持续改进•会诊管理••时限、资质、质量手术治疗管理与持续改进•围手术期管理与风险评估••加强围手术期管理并及时记录•实施病情风险评估与手术风险评估手术治疗管理与持续改进•知情同意：术者或一助术前谈话•预防性抗菌药物应用：注意时间节点•手术记录：术者或一助•病理检查和术后诊疗：•病理报告与术后诊断不一致时需进行讨论强化术后病情再评估、预防并发症