抢救记录、死亡记录和死亡病例讨论记录-罗水保5.14

抢救记录、死亡记录和死亡病例讨论记录质控科副主任医师罗水保2015年5月14日2概述（略）抢救记录书写要求及格式24h内入院死亡记录书写要求及格式死亡记录书写要求及格式死亡病例讨论记录书写要求及格式3一、抢救记录书写要求及格式4(一)抢救记录书写要求1、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。52、抢救记录的内容包括患者何时出现病情变化（精确到分钟）；当时的情况怎么样（体查所见、心电监护所见、症状、体征）;考虑诊断是什么？何时采取何种救治措施？(如果是药物治疗，要具体到药物名称、剂量，使用方法)；上级医师指导抢救的意见；参加抢救的医护人员姓名,专业技术职称等。63、抢救记录由参加抢救的执业医师书写。应按时间顺序详细记录患者的病情变化以及所采取的具体抢救措施,如药物治疗,气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器使用等。尽量记录在现场患者家属的姓名和与患者的关系，以及他们对抢救的意愿和要求。74、如果病人在死亡前意识清楚状态下曾表示拒绝抢救治疗，则应完善拒绝抢救治疗的知情同意书（要有患者本人签字）。5、因抢救患者，未能及时书写入院记录等病历文件的，相关医师应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。86、抢救病历要有护理记录。抢救时间(开始抢救的时间和抢救结束的时间)要与抢救记录的相关内容一致。如果抢救失败患者死亡，抢救记录中患者死亡时间（精确到分钟）要与护理记录、医嘱、死亡记录、死亡病例讨论记录、病案首页上的患者死亡时间一致。97、抢救持续时间，如果患者是意料中的死亡，常规抢救时间要持续30分钟以上，如果患者是意外死亡(如电击、溺水等)，抢救时间可能持续几小时。只要患者还有心跳，抢救工作就要一直进行下去。8、如果抢救失败患者死亡，在抢救记录中尽可能分析或在上级医师指导下分析患者病情恶化的原因和直接死亡原因。109、发生过抢救，要有抢救医嘱。小抢救由管床医师、主治医师、值班护士参与的抢救；中抢救由科主任或具高级职称的医师参与的抢救；大抢救由院领导指挥，有相关科室协助参与的抢救。1110、抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸体解剖，尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者。医师应向患者亲属告知尸解的意义和对尸体保存的要求，并签署尸解同意书。若亲属拒绝尸解并拒签尸解同意书，告知医师应如实将告知情况以及其近亲属的意见记录在病程记录中。12附：有关抢救及成功计算的判定①危、急、重症患者连续抢救，使其病情得到缓解（稳定24小时）按一次抢救成功计算；②经抢救病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需要进行抢救，按第二次抢救计算；③数次抢救，最后一次抢救无效患者死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救为失败；13附：有关抢救及成功计算的判定④慢性消耗性疾病的患者临终前救护，不按抢救计算；⑤抢救无效自动出院，虽未死亡，不算抢救成功；⑥每一次抢救都应该有抢救记录，护理记录(包括抢救起始时间和抢救经过)及抢救医嘱，无记录者不按抢救计算。14(二)抢救记录格式年-月-日，时:分抢救记录抢救过程记录。医师签名：上级医师×××/×××15（三）抢救记录示例2014-05-26,19:00抢救记录17:05左右,患者大便以后,突感喘憋加重。咳嗽、咳吐粉红色泡沫样痰。查患者已昏迷，呼吸表浅,口唇粘膜紫绀，双肺满布哮鸣音和中小水泡音。心率约100次/分,不规则,心音低钝,脉搏微弱。考虑为急性左心功能衰竭。17:10，立即加大吸氧流量，并给予呋塞米20mg，喘定0.25g，地塞米松5mg静脉推注。病情无好转。1617:20,患者呼吸停止,立即给予尼可刹米0.375g静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知情同意书。17:22给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给尼可刹米1.875g加入5%葡萄糖液500ml持续静脉点滴。17:26心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压，准备好除颤器后给予300J电除颤，无效。给肾上腺素1.0mg静推，利多卡因75mg静推后再次300J电除颤，仍无效。17:35出现心电静止。继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推17肾上腺素等药，心电监护持续呈直线,抢救40分钟无效,于17:45临床死亡。死亡原因：急性左心功能衰竭。科主任王××副主任医师一直在现场指导抢救。高××主治医师，李××住院医师，刘××主管护师，张××护士参加了抢救。患者儿子曹××抢救时在现场，对患者死因和救治措施无异议，不同意尸解。副主任医师王××/高××18二、24小时内入院死亡记录书写要求及格式19(一)24小时内入院死亡记录书写要求1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。2、在患者死亡后24小时内完成，由执业医师书写，上级医师审签。3、内容包括患者姓名,性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。204、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病历书写格式和要求书写相关的病历内容。5、如患者入院不到8小时死亡，可不写首次病程记录，抢救记录写在诊疗经过中，如入院超过8小时死亡者，需要在患者入院8小时内完成首次病程记录。21(二)24小时内入院死亡记录格式(格式幻灯片)22科室24小时内入院死亡记录住院号姓名：职业：性别：入院时间：年龄：死亡时间：(精确到分钟)主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过（抢救经过）：死亡诊断：死亡原因：医师签名：上级医师×××/经治医师×××23（三）24小时内入院死亡记录示例24科室：心内科24小时内入院死亡记录住院号：14066763姓名：高××职业：农民性别：男入院时间：2014-06-27，09:00年龄：74岁死亡时间：2014-06-27，16:40主诉：咳嗽、咳痰10天，气喘、心悸2天。现病史：患者10天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰，自服“红霉素”“伤风止咳糖浆”后不见好转。近2天出现气喘、心悸、尤以活动后明显。昨天在当地乡卫生院输液治疗一次（用药不祥），未见好转,且出现恶心。1年前曾患“急性心肌梗死”。体查：T36℃，P100次/分，R23次/分，BP96/76mmHg。精神软弱，表情淡漠，唇稍绀，颜面轻度浮肿。中度呼吸困难，双肺呼吸音增粗，双侧中下肺底部可闻干性罗音和细小水泡音。心界不大，心率100次/分，心律整齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平坦，软，未触及肝脾。化验白细胞11×109/L，中性85%；胸片：双肺纹理增粗，双肺下野可见小片状阴影。心电图：陈旧性下壁心肌梗死。25入院诊断：1、支气管肺炎；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、陈旧性下壁心肌梗死；心功能IV级。诊疗经过：入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后，病情有好转。16:05患者去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微弱，咳粉红色泡沫样痰，双肺布满哮鸣音，心音低钝。立即给呋塞米20mg，喘定0.25g，地塞米松5mg静推，病情无好转。于16:14呼吸停止。立即给予尼可刹米0.375g静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知情同意书。给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给尼可刹米1.875g加入液体持续静滴，接心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压，准备好除颤器后给300J电除颤，无效；给肾上腺素1mg静推，利多卡因75mg静推后，再次300J电除颤，仍无效，很快出现心电停止。继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续直线，抢救35分钟无效，于16:40临床死亡。王××主任医师，高××主治医师，李××住院医师，王××主管护师，张××护士参加了抢救。患者儿子抢救时在场，拒绝做尸解并签署知情同意书。26死亡诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；陈旧性下壁心肌梗死；心功能IV级；急性左心衰竭；2、支气管肺炎。死亡原因：急性左心衰竭。主治医师：高××/李××27三、死亡记录书写要求及格式28（一）死亡记录书写要求1、死亡记录是指经治医师对死亡患者在住院期间诊断治疗和抢救经过的记录。应当在患者死亡后24小时内完成，上级医师审签。记录死亡时间要精确到分钟。死亡记录另立专页。2、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。29①入院情况：包括主要症状、体征，有意义的辅助检查结果等。②诊疗经过：记录患者住院后病情演变和诊治情况,重点记录死亡前的病情恶化和抢救经过。③死亡诊断：包括患者死亡前的各种疾病。④死亡原因：指导致患者死亡的直接原因。30解释几点基本概念死亡诊断(包括患者死亡前诊断的各种疾病)主要诊断所谓主要诊断，也就是主要疾病。所谓主要疾病，就是对患者的健康和生命危害最大，化费的医疗精力最多，住院时间最长的疾病。在患者死亡前诸多的疾病诊断中，首先要选择好主要诊断，放置诸多疾病诊断的第一位。主要诊断一般就是一个。次要诊断指主要诊断以外的其他诊断。其他诊断可以有很多个；要分清主次，按顺序排列。并发症列在有关疾病之后，伴发病排列在最后。死亡原因主要死因即导致死亡的原发疾病，与主要诊断，也就是主要疾病相一致。直接死因指导致患者死亡的直接原因，也就是主要疾病的致命性并发症。直接死因也往往只有一个。辅助死因指主要死因以外的疾病，与主要死因、直接死因无明显因果关系的疾病。31在死亡记录里的死亡原因仅指导致患者死亡的直接死因。在死亡记录里,对死亡诊断和死亡原因的填写内容必须与抢救记录、死亡病例讨论记录、病案首页的相关内容一致。所以，管床医师在书写死亡记录的时候要考虑到死亡病例讨论记录，不明确时应该和上级医师或科主任商量，不能擅自填写。32比如一晚期原发性肝癌患者，出现肝性脑病症状，最后昏迷了，最后死亡了。他的主要疾病（主要诊断）就是原发性肝癌；直接死因就是肝性脑病。你不能把他的肝性脑病作为主要诊断，因为肝性脑病是他的原发性肝癌的致死性并发症。在住院期间,他可能还发生过低血糖，发生过水、电解质失调，发生腹腔内感染，发生过肾功能衰竭，这些都是次要诊断，也就是患者死亡的辅助死因。33还有一个死亡机理的概念。不能把死亡机理作为死亡原因。死亡机理是疾病死亡时的生理生化过程，是一个病理经过。比如病人临终时到最后都有心跳、呼吸停止，呼吸衰竭，循环衰竭。一般不要把呼吸循环衰竭作为死亡原因。34（二）死亡记录书写格式35科室死亡记录住院号姓名：入院日期：性别：死亡时间：(精确到分钟)年龄：住院天数：入院情况：入院诊断：诊疗经过：（重点介绍病情演变、抢救经过）死亡诊断：死亡原因：医师签名：上级医师×××/经治医师×××36（三）死亡记录示例37科室：血液科死亡记录住院号：14026986姓名：赵××入院日期：2014-06-14,10:30性别：男死亡时间：2014-07-11,04:50年龄：32岁住院天数：25天。入院情况：患者因低热、乏力、头晕，全身骨骼疼痛1个月入院。体检：T37.8℃，P120次/分，R22次/分,BP120/70mmHg。贫血貌，四肢皮肤散在出血性斑点。颈旁及腋下淋巴结如黄豆至蚕豆大小，胸骨压痛。双肺未发现异常；心率120次/分，节律整齐，心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音。肝右肋下2cm，质软，轻压痛；脾左肋1.5cm。实验室检查：Hb60g/L，WBC2.5×109/L，幼稚细胞37％，血小板40×109/L。骨髓检查提示增生极度活跃，病理性早幼粒细胞47％。入院诊断：急性早幼粒细胞白血病诊疗经过：住院期间经用COAP方案化疗3个疗程，骨痛好转。但自7月6日起出现持续高热,皮肤、黏膜出血加重,并且出现黑便。Hb降至42g/L，WBC2.0×109/L，血小板20×lO9/L，凝血酶原38时间20秒,3P试验(+),纤维蛋白原1.5g/L；血培养生长大肠杆菌。给予物理降温，静脉滴注氨苄青霉素、庆大霉素控制感染，输血，并给糖皮质激素、肝素、低分子右旋糖酐等药，治疗5天病情无好转。患者于20l4年7月11日凌晨2点10分昏迷，血压下降至70/40mmHg，瞳孔不等大,考虑为颅内出血，加用止血