房室旁路的消融技巧

房室旁路的消融技巧阵发性室上性心动过速（PSVT）•阵发性房室折返性心动过速（AVRT）•折返性房室结折返性心动过速（AVNRT）射频消融最主要的两种类型阵发性室上性心动过速（PSVT）•发生率：•两种类型以AVNRT居多•AVRT以左侧房室旁路居多•旁路以逆传参与心动过速居多，表现窄QRS心动过速•右侧房室旁路隐匿性较少，同时有预激综合征表现居多•经旁路前传的AVRT表现宽QRS心动过速房室折返性心动过速(AVRT)房室折返性心动过速(AVRT)•旁路可以位于左心或右心，多数位于左心游离壁旁路体表心电图诊断•根据预激图形特点可以对旁路位置做出大致判断•V1导联分左右：A型为左侧旁路；B型多为右侧旁路•下壁导联分前后：一致向上：前•一致向下：后•胸导联移行规律区分游离壁和间隔•窄QRS心动过速图形根据逆行P波特点可以判断右或左侧隐匿旁路旁路前传型AVRT隐匿性左侧旁路AVRT隐匿性右侧旁路AVRT关于房颤伴房室旁路前传•预激综合征伴房颤旁路前传：为猝死的高危患者，消融治疗的强适应症，应明确告知病人并尽早消融治疗，消除潜在风险。右前壁右前侧壁右后侧壁右后间隔右后壁左后间隔左后壁左侧壁旁道左前侧壁显性旁路位置心电图判断V1导联分左右下壁导联分前后一致向上：前一致向下：后间隔旁道:V1呈QS型预激波在基线胸导RS1移行V2-偏后V3-偏侧V4-偏前矛盾取其中根据主波方向判断显性旁路位置心电图判断左前侧壁房室旁路显性旁路位置心电图判断左后间隔房室旁路显性旁路位置心电图判断右前侧壁房室旁路显性旁路位置心电图判断右前壁房室旁路显性旁路位置心电图判断右后侧壁房室旁路右后间隔房室旁路显性旁路位置心电图判断右中间隔房室旁路显性旁路位置心电图判断房室旁路消融技巧•室上速消融是技术成熟、成功率高、安全、可靠的根治性治疗方法。•左右两侧旁路消融具有不同特点，相比左侧旁路和慢径消融而言，右侧旁路消融稍有一定难度。•需要术者熟练操控导管在三尖瓣环标测、导管贴靠的能力更强。消融导管的选择消融导管产品类型•手柄推拉式•手柄旋钮式•单弯•双弯•大弯、中弯、小弯；（兰、红、黄）•普通、加硬；4mm、8mm•非温控、温控、冷盐水灌注、产品厂家•强生•圣优达（Daig、Ibi）•巴德•美敦力•惠泰•新诺谱•微创射频导管的选择•右侧旁路--蓝把加硬消融导管（90cm)•左侧旁路—–经主动脉逆行操作--7F消融导管(110cm)•左前侧---兰把或红把大头（2.0-2.5)•游离壁---红把大头(2.0)•左后侧或左后间隔---黄把或红把大头(1.5-2)–穿间隔操作----蓝把（或大弯）消融导管（110cm)消融途径•左侧旁路经股动脉途径逆行法经股静脉房间隔穿刺途径•右侧旁路经股静脉途径房室旁路消融步骤•常规置入CS、RV/HIS电极，CS电极可作心房刺激，心室和心房刺激评价旁路的逆传与前传的不应期、AVRT诱发条件。•经右股动脉或静脉途径送入消融导管于二或三尖瓣环处标测，寻找EVA/EAA。导管需要尽可能稳定贴靠靶点部位，头端张力小。•左侧旁路中弯导管多用；右侧旁路通常选用大弯导管，应用加强鞘支撑有助稳定标测和导管贴靠。•左前斜30°•打弯跨越主动脉弓-----避免进入其他血管分支•松解弯曲推送导管•使导管在主动脉窦内自然形成弯曲并顺时针旋转左侧房室旁路消融导管操作技巧跨越主动脉弓时大头导管头端适当打弯将大头打弯，跨越主动脉弓跨越主动脉弓后，松弯，伸直导管，推送导管达主动脉窦推送导管在主动脉窦内自然形成弯曲，弯度合适时直接温柔推送即可进入左室，当弯度过长时，稍回撤导管，使其弯度变短，然后顺时针旋转，再推送导管进入左室LAO45°RAO30°AblationTargetAblationTarget上图为导管位于左中间隔的图像，其特点为导管已超过冠状窦电极，，似乎已跨越二尖瓣环进入左房，但心内电图，为小A波。下图为导管在游离壁的图像，左前斜位有助于鉴别导管位于游离壁左前斜右前斜导管位于中位间隔左前斜右前斜左后间隔旁道标测消融时，以后撤导管的方式移动导管时，应在LAO体位下进行，否则会将导管撤到中间隔，消融时可能造成传导阻滞右侧房室旁路消融技巧–左前斜45°将三尖瓣环展开–心房在后、心室在前右侧房室旁路消融导管操作技巧•寻找瓣环-----以cso或His为标志，左前斜45°将导管顶端适当打弯操控导管沿三尖瓣环探寻AV电位，A/V比例(AV)并标测。•调整A/V比例–游离壁----顺时针旋转---A↓V↑–间隔侧----逆时针旋转---A↓V↑–His旁间隔侧----顺时针旋转---A↑V↓–后侧壁、后壁----推送导管V↑A↓导管在三尖瓣环处标测右侧房室旁路消融技巧•普通右侧游离壁和后壁旁路导管易于到位，前者通常导管呈倒U型状贴靠靶点稳定性好。•右前游离壁旁路通常在瓣环处导管不容易稳定贴靠，消融有难度，最好首选使用支撑鞘辅助。•右侧旁路因在瓣环房侧消融，局部贴靠不紧，消融电量要大（40-50W,温度55度）。•旁路阻断后应巩固加强消融，延长观察时间，尽量减少复发机会。右侧游离壁消融时可将导管做成倒U型右侧游离壁旁路消融导管倒U型右前游离壁旁路消融右侧游离壁旁路消融右侧游离壁旁路消融右后游离壁旁路消融右后间隔旁路消融双侧旁路消融右前间隔旁路消融邻His旁路的消融His于最早激动处放电即刻阻断旁路逆传，消融点（蓝、红）与His几乎零距离，靶点的双极上可见H波(红色箭头)，且放电过程中无交界反应APLLLLPAHIS三维指导邻His旁路的消融患儿，11岁，四年前EPS示邻His旁路，常规方法消融失败。本次采用三维激动标测确认为邻His旁路：白色区域为最早激动，灰色Shadow为His所在。可见最早激动位于His区域内6mm2内APLLHIS消融体会•邻希氏束旁路：1.靶点判断正确2.靶点处导管能够控制稳定3.小功率试放电旁路即刻阻断，有交界反应必须停止4.可阻断旁路又无交界反应处为精确靶点5.严密观察下（心电、影像）递增功率巩固消融6.终点达标，不宜过多巩固放电。7.如术者经验不足可放弃消融，不宜冒险操作。靶点的确定•显性旁路的消融–与体表心电图△波相比-最早的心室激动部位•AV波的比值没有严格的限制（最好小A大V波）•EVA•隐匿旁路的消融–与体表心电图QRS波起点相比-最早的逆行心房激动部位–EAA靶点的确定•显性旁路的消融–与体表心电图△波相比-最早的心室激动部位•AV波的比值没有严格的限制（最好小A大V波）•EVA•隐匿旁路的消融–与体表心电图QRS波起点相比-最早的逆行心房激动部位–EAA显性旁路的靶点定位V波显性旁路的定位要求V波要比体表心电图波△提前旁路前传靶点（单极电位）左侧隐匿旁路的靶点定位逆A隐匿性多旁路心内电图双旁路间歇传导双旁路间歇传导双旁路间歇传导消融放电后房室旁路被阻断房室结无逆传功能—室房分离不同侧心室刺激对结果判断的影响•对于左侧旁路来讲：右室起搏室房分离判断旁路阻断的可靠性达不到100%。左室刺激可以早期发现旁路的不完全阻滞，对于判断旁路是否阻断可靠具有实用意义，可作为终点检验的常规步骤。房室旁路消融中的特殊现象—不同侧心室刺激对结果判断的影响LVApacingpostablationRVApacingpostablation消融后，右室刺激呈现室房分离，而左室刺激则仍为偏心分布房室消融中的特殊现象—不同侧心室刺激对结果判断的影响再次标测消融，左右心室刺激均显示室房逆传分离右侧前传旁路的靶点定位（EVA）右侧间歇前传旁路的靶点定位逆A右侧隐匿旁路的靶点定位（EAA）消融放电房室旁路前传阻断消融放电房室旁路逆传阻断心外膜旁路•心外膜病灶：心内膜标测消融难以成功。后间隔房室旁路多见，可经冠状窦口内、心中静脉、憩室贴靠外膜靶点处消融成功。•左侧游离壁外膜旁路，需在CS内靶点局部放电消融成功；右侧心外膜旁道特点是成功消融部位远离三尖瓣环，罕见靶点右心耳处。•经心包穿刺途径消融外膜病灶。右侧心外膜旁路•右侧心外膜旁路–占旁路消融病人的0.5%–其特点是成功消融部位远离三尖瓣环，A/V2-5外膜旁路冠状窦内消融靶点一例冠状静脉窦憩室患者射频消融术中的X线右前斜位影像。RA：右心房电极；RVA：右心室电极；HIS：希氏束电极；CSD：冠状静脉窦憩室；CS：冠状静脉窦电极。三维标测指导复杂右侧游离壁旁路的消融三维标测：右房建模，行局部激动时间（LAT）标测，以逆传A波为参考；该图采用色带表示激动早晚，白色区域激动最早，位于三尖瓣环游离壁侧，可见三尖瓣与后壁之间有一条狭长的激动传导带。RAOLAO三维标测RAP-AVRT在RA的传导激动扩布图：可见激动经旁路传入心房，在瓣环与后壁之间插入，然后扩布到全心腔RAOLAO三维标测指导复杂右侧游离壁旁路的消融A：最终于棕色靶点处阻断旁路，该点距离瓣环12mm。B：靶点腔内图，靶点处双极为大A小V，放电后心动过速终止。C：心室起搏室房分离，旁路阻断。D：LAO45°靶点图，可见大头位于RA游离壁。棕点处放电时功率低（10W）,阻抗高（160Ω）遂于瓣环至后壁之间的白色传导带进行线性消融。RAOLAO对旁路位置特殊性的思考•0.5%的旁路位于心外膜等特殊部位，常规部位消融失败后应对少见的特殊位置加以尝试•靶点图的确定不应拘泥于常规的A/V关系•积极的尝试特殊的手术方式，可提高成功率谢谢！AVNRT标测消融与并发症预防中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心律失常中心张奎俊AVNRT（AVJRT）•房室结折返性心动过速（atrioventricularnodalreentranttachycardia,AVNRT）是最常见的阵发性室上性心动过速，约占其60%；JosephsonME.AMJCardiol197841：1123-1126.•由于需要部分心房组织参与折返环路，亦被称为房室交界区折返性心动过速（AVJRT）；•是最早进行介入治疗研究的心动过速；AVNRT的临床特点除房颤外，最常见的室上速。发生率明显高于AVRT；中老年女性多见；目前发病早的男性不少见。发作频率：100～270次/分（220～600ms）AVNRT•基本特征•绝大多数患者在心房期前刺激时，当A1-A2间期以10ms步长递减时，A2H2逐渐延长，但达到某一关键点时，10ms的A1-A2递减可导致明显（50ms）的A2H2延长（跳跃），并往往可产生心房“回波（echo）”或诱发AVNRT；•提示房室结在功能上存在快、慢径路而导致折返。AVNRT的机制：1956年Moe，房室结内纵向分离，兔心证实α径路（慢径路，传导慢，不应期短）、β径路（快径路，传导快，不应期长），两径路形成折返环心动过速。窦律时，经快径路下传心室，典型AVNRT，快径路逆传心房，慢径路前传心室。非典型AVNRT，快径路前传心室，慢径路逆传心房，或慢径路分别前传与逆传。房室结交界区的结构：房室结致密体，长5～7mm，宽2～5mm,Koch氏三角顶部，有自律性。表移行细胞区，房室结前上部，快径路。后移行细胞区，位于冠状窦口，慢径路。深层移行细胞区，连接房室结与左房。希氏束近端•移行细胞区的邻近心房肌AVNRT折返环的组成：右房下部的部分心房肌，位于间隔前上部的快径路，位于冠状窦口附近的慢径路，房室结致密体。折返环路有共同下通道：在房室结下部或希氏束近端处。房室结的部位及解剖部位右心房，Koch三角内房室结的部位及解剖Koch三角示意图房室结的部位及解剖解剖⑴房室结位于房间隔前上部，近端呈分叉状；⑵房室结前上组纤维分布于心房肌周围，其近端和远端都插入房室结，即快通道纤维；⑶后下组纤维即慢通道纤维，向下行到冠状窦口。AVNRT诱发•A2H2跳跃HRA刺激S1S2500/310msA2H2跳跃AVNRT•A2H2间期跳跃曲线多径路跳跃曲线AVNRT的分型患者可存在多种AVNRT•慢-快(S-F)型:最常见，约占90%。•快-慢(F-S)型•慢-慢(S-S)型10%AVNRT的分型典型AVNRT（慢－快型，90％