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第5章围术期处理ManagementofPerioperativePeriod李宗芳西安交通大学医学院第二附属医院讲授提纲前言第1节术前准备第2节术后处理第3节术后并发症的处理2前言围术期（perioperativeperiod）指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。围术期处理（managementofperioperativeperiod）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。3围术期处理包括以下内容：术前准备术中保障术后处理体质与精神的准备手术方案的选择特殊情况的处理术中的监护术后并发症的预防与处理4第1节术前准备术前准备（preoperativepreparation）指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。手术种类（按照其期限性，可分为三类）急症手术（emergencyoperation）限期手术（confineoperation）择期手术（selectiveoperation）6（一）一般准备心理准备外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良心理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏导。生理准备适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术体位等输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100g／L）7预防感染：采取措施、提高患者的体质；及时处理已发现的感染灶；禁止罹患感染者与患者接触；手术中严格遵循无菌技术原则；符合以下条件时，预防性应用抗生素：涉及感染病灶或接近感染区域的手术胃肠道手术操作时间长、创面大的手术开放性创伤难以彻底清创癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术器官移植术8胃肠道准备：成人术前12小时禁食，4小时禁饮；以下情况，术前应放置胃管：胃肠道手术对胃肠道干扰较大的腹部手术特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：术前3天进流食、口服肠道制菌药物，术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。9其他：手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮－延期手术；估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术－需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。10（二）特殊准备营养不良常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。择期手术者，最好能在术前一周补充营养。术前贫血的适度纠正Hb70g/L,应考虑输血Hb在70-100g/L之间,应根据情况决定是否输血Hb100g/L可不输血11高血压注意有无重要器官损害及合并冠心病，排除继发性高血压。血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。血压过高者，术前选用合适的降压药物（如钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂等）控制血压，但并不要求血压降至正常水平。原有高血压患者，进入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。12心脏病大多数手术耐受力良好。以下情况成为非心脏手术的禁忌证：6月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿；严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。不同心脏病类型，患者手术耐受力不同：耐受力良好：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病耐受力较差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭注意纠正水、电解质失调。心率失常区别对待。急性心梗发病后6个月内不作择期手术，持续稳定6个月以上，良好的监护下手术。心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。13呼吸功能障碍有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部X线片、心电图等。吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能。麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手术。急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后1～2周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。14肝疾病常规肝功能检查，初步评价肝脏功能。吲哚菁绿15分钟血浆滞留率（ICGR15）评估肝储备功能（ICGR1540%，手术耐受力显著削弱）肝功能损害严重者，除急症抢救外多不宜手术；经过较长时间准备，肝功好转后方可手术。积极保肝、支持治疗。15肾疾病常规化验了解患者的术前肾功能状况。据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术；重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。16糖尿病控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。有污染的手术，术前使用抗生素。大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.6～11.2mmol/L),此时尿糖+～++。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。胰岛素的用法与用量应用长效或口服降糖药者，术前均改为普通胰岛素，每4～6小时1次。术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨胰岛素用量的1/3～2/3作皮下注射。术中按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后据尿糖（4～6小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。17肾上腺皮质功能不全除慢性肾上腺皮质功能不全者外，正用激素治疗或近期内曾用激素治疗1～2周者，肾上腺皮质功能可能会有不同程度的抑制。术前2日开始用氢化考的松，每日100mg。第3日即手术当天，给300mg。术中、术后根据应激反应(低血压)情况，决定激素用量及停药时间。18免疫功能缺陷许多情况会引起免疫功能缺陷：各种感染.营养不良.恶性肿瘤.结缔组织病.衰老.内分泌系统疾病.长期使用肾上腺皮质激素.某些抗生素.抗肿瘤药物.放疗以及外科手术等术前应进行必要的治疗：加强营养，纠正贫血，预防性应用抗生素，免疫补偿治疗。艾滋病（AIDS）是一种以T淋巴细胞免疫功能受损为特征的病毒性传染病。免疫补偿应以增强细胞免疫功能为主。同时应加强患者的隔离和消毒措施，防止传染。可根据CD4+T淋巴细胞计数决定是否手术:大于500/μl,积极地给予手术治疗200-500/μl之间,可行中等手术,术后抗菌治疗小于200/μl的患者,以保守治疗为主19艾滋病患者：老年患者由于脏器衰老、伴随病增多，术前准备应更加广泛、充分、全面、细致，尤其是心、肺、肝、肾等主要脏器功能。合理应用抗生素预治感染；围术期用药要考虑到老年特点。营养不良及水和电解质平衡失常的补充量尽可能计算精确，注意静脉输液不要过量。20妊娠患者应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。应密切注意并采取积极措施防治可能会出现的流产或早产。如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。如情况允许，术前查体尽可能全面（特别是心.肾.肺和肝等）。需要禁食者从静脉补充营养，尤其是糖类和氨基酸，以保证胎儿的正常发育。确有必要时允许作放射诊断，辐射量尽可能小.加强保护。必须用药时，尽量避免使用对孕妇.胎儿影响较大的药物。总则：母体为主，兼顾胎儿，争取母胎均平安。如不能兼顾，对胎儿的考虑居次要地位。21（三）会诊和术前小结会诊会诊是术前准备的一个重要环节存在以下情况下时有必要进行术前会诊：有医学法律的重要性时治疗意见有分歧手术危险性极大患者存在其他专科疾病或异常术前的常规麻醉科会诊患者及其家属的要求22术前小结(应包括以下内容)①术前诊断,②诊断依据(包括鉴别诊断)③手术指征④拟行手术⑤术前准备⑥术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等)⑦术后可能出现的并发症及其预防处理⑧麻醉选择⑨手术日期⑩手术者23第2节术后处理术后处理（postoperativemanagement）针对麻醉残余作用及手术创伤的影响，采取综合措施，防止并发症的发生，尽快恢复生理功能，促使患者早日恢复手术后数小时内，患者应由专门训练人员在有特殊设备的苏醒室内，按特定程序进行系统监护.严密观察；麻醉.外科和护理人员密切协作，各司其职。心血管、肺、神经系统功能恢复正常时(一般需1～3小时)，患者可离开苏醒室。需要继续心肺支持、持续介入性监护，或其他情况需要持续监护的患者，均须转入重症监护治疗病房(ICU)。25（一）体位患者体位应根据麻醉.患者的全身状况.术式及疾病性质等选择，使患者感到舒适和便于活动。（二）监护（基本监护项目有以下几个方面）生命体征血压.脉搏.呼吸频率及持续心电监测等。中心静脉压术中如有大量失血或失液,术后早期应监测。体液平衡中等及较大手术，术后详细记录液体出入量。以评估体液平衡和指导补液。止血和凝血加强监测.及时发现。必要时,进行血常规.凝血系列以及纤溶项目检查，明确出血的原因。其他项目根据不同原发病以及不同手术情况决定。26（三）活动和起床患者术后，原则上应该早期活动(特殊情况例外)。活动量据患者的耐受程度，逐步增加。患者清醒.麻醉消失,尽早鼓励和协助患者在床上活动。术后早期，患者活动需要医护人员给予指导和帮助。深呼吸.四肢主动活动及间歇翻身,有利于促进静脉回流。鼓励患者咳嗽.排痰。手术后第1～3天，可酌情离床活动。27（四）饮食和输液1非腹部手术(视手术大小、麻醉方法和患者反应决定)局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食；蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后3～6小时可进食；全麻醉者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后,方可进食。手术范围较大，全身反应明显者,2～4天后方可进食。28（四）饮食和输液2腹部手术尤其是胃肠道术后，一般需禁食24～48小时。待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流质饮食逐步过渡到普通饮食。摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电解质、维生素等持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持29（五）引流物的处理常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等具体选择根据手术部位、病情及目的而定。经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。引流物的拔除：根据具体情况决定30（六）缝线拆除和切口的愈合记录缝线的拆除时间根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定：头、面、颈部——术后4～5天拆线，下腹部、会阴部——6～7天，胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天四肢——10～12天(近关节处可适当延长)，减张缝线——14天，青少年患者时间可适当缩短，年老、营养不良患者时间可延迟，可先间隔拆线，1～2天后再将剩余缝线拆除。31切口分三类（初期完全缝合）清洁切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。愈合分三级甲级愈合，愈合优良，用“甲”表示乙级愈合，有炎症反应，“乙”表示丙级愈合，切口化脓，用“丙”表示切口愈合记录如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“Ⅰ／甲”胃大部切除术后切口有血肿，则记为“Ⅱ／乙”阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“Ⅲ／甲32疼痛与切口部位、损伤程度、切口类型、患者对疼痛的耐受度等因素有关。24h内最剧烈，2～3d后明显减轻。3d后持续疼痛,或减轻后再度加重，提示切口可能存在问题（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理。处理原则:教患者学会咳嗽.翻身.活动肢体的正确方法（减少切口张力