镇静镇痛PPT

ICU镇静镇痛—解读临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)—ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnitICUPain,Agitation,andDelirium(IPAD)镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者治疗具有重要地位国外调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其在ICU的经历保有痛苦的记忆，70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动环境因素恐惧自身严重疾病的影响隐匿性疼痛对未来命运的忧虑无助概述概述ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等焦虑、烦躁的后果应激反应增强高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗不配合增加患者自残发生率意外拔管概述镇静与镇痛治疗是特指应用药物手段以消除病人痛苦，减轻病人焦虑和激惹，催眠并诱导遗忘的治疗镇痛与镇静治疗并不等同，镇痛治疗是基础，镇静必须是在充分镇痛的基础之上帮助病人克服焦虑，增加睡眠和以往的进一步治疗，同时还可以减少或消除患者对于在ICU治疗期间的痛苦记忆，减少甚至消除谵妄的发生，以减少患者因耗氧量增加而造成的器官代谢负担的增加有研究显示，以镇痛为基础的镇静治疗与传统意义的镇静治疗相比较，前者显著降低28d住院费用概述ICU镇痛镇静治疗最核心的问题是制订个体化的镇痛、镇静计划，通过实时监测镇痛镇静深度，调节药物用量，维持患者处于适度的镇痛、镇静状态概述研究表明，不适当的镇痛镇静治疗在临床上非常常见一方面，镇痛镇静不足，疼痛会使患者产生心理和生理的应激反应，导致耗氧增加，应激性溃疡，高凝状态等，对ICU患者恢复极为不利Payen研究表明，机械通气患者随着机械通气时间延长，疼痛评分逐渐增高，表明患者对于疼痛的不良感受越来越强烈Robbinson研究了髋部骨折镇痛不足与谵妄之间的关系，研究纳入了术后发生谵妄、无谵妄各43例，无谵妄组镇痛有效性48.21%，谵妄组仅为26.14%。镇痛不足可导致谵妄发生率增加同样，对我国部分三级甲等教学医院的调查发现，近37.4%的ICU重症患者未给予任何镇静治疗，而接受镇静治疗的仅仅占不到15%镇静镇痛不足无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)操作相关的疼痛也很普遍(B)镇静镇痛不足—临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)Jecson所做的一项meta分析表明，过度镇静发生率从2.8%-44%。Payen研究表明，法国44个中心参与的随机、对照、双盲实验中显示，41%-57%患者发生过度镇静导致严重的苏醒延迟。研究表明，过度镇静会导致患者机械通气时间延长、VAP发生率上升、深静脉血栓形成、住院花费及病死率增加Bray研究了18例儿童病例后提出了“丙泊酚输注综合症”（PRIS）的概念，指长期大剂量应用丙泊酚引发的以代谢性酸中毒、高脂血症、心衰伴肝脏肿大i并最终导致死亡的综合症。镇静过度程序化镇痛镇静程序化镇痛镇静（ProceduralSedationandAnalgesia，PSA）是以镇痛为基础，有镇痛、镇静计划和目标，并根据镇痛、镇静深度评分调节药物剂量的系统镇静，是目前临床上掌握镇痛、镇静不足与过度平衡的理想的个体化策略，是ICU镇痛、镇静患者安全性的重要保证程序化镇痛镇静PSA并未得到有效、彻底地贯彻，在欧美发达国家的社区和教学医院，ICU开展PSA治疗比例仅为20%-40%。有调查发现，在中国31家三级甲等教学医院ICU，该比例更低（14.7%），而且有37.4%的患者未给予任何镇痛、镇静治疗，远远低于认同其重要的70.0%的比例。这种认知多，而实践少的现状显示了实施上存在着诸多障碍既往的研究报道了镇痛、镇静药物的选择，镇痛、镇静评估监测及并发症的观察要点等，对于如何在护理实践中安全有效地落实PSA鲜于报道ICU程序化镇痛镇静方案的构建建立镇静镇痛管理小组,明确责任与分工制订程式化的镇静镇痛管理方案评价与反馈一、建立镇静镇痛管理小组明确责任与分工成立了ICU镇静镇痛管理小组科主任或高年资医生担任组长，负责镇静镇痛管理方案的制定与全局把控。护士长任副组长，主要负责教育培训和具体操作流程的制定，ICU专科护士任质控组长，具体督促方案的落实。小组成员包括全体医生和护士。二、制订程式化的镇静镇痛管理方案镇静镇痛小组以会议讨论的方式，根据相关文献和指南，结合科室实际情况，共同制定了镇静镇痛安全管理目标，安全管理目标根据3“C”原则制定，包括患者安静(calm)，舒适（comfortable）及合作（collaborative）。安静Calm舒适Comfortable合作collaborative选择科学的评估工具人员培训、教育与考核制定程序化镇痛镇静操作流程落实镇静镇痛健康教育阶段总结与改进二、制订程式化的镇静镇痛管理方案1.选择科学的评估工具镇静评估选用RASS镇静评分镇痛采用重症监护疼痛观察工具(critical-carepainobservationtool,CPOT)对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(BehavioralPainScale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。镇痛CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢体运动肌肉紧张度机械通气的耐受性(插管患者)或者脱机患者的语言发生情况.每一项都分为0-2级.指标描述分值（0~8）面部表情无明显面部肌肉紧张放松、自然0皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩紧张1以上所有的面部动作加上眼睑紧闭痛苦2肢体运动无运动（并不意味着没有疼痛）无运动0缓慢、谨慎移动，触碰痛处，通过运动寻求关注防护1拔管、试图坐起，挥臂，不听指令，反馈，试图爬起坐立不安2肢体紧张度(上肢被动屈曲和伸展)被动运动无抵抗放松0被动运动有抵抗紧张、僵直1被动运动强烈抵抗，无法完成非常紧张、僵直2插管患者的依从性通气正常，无报警可耐受操作0报警自发终止咳嗽但可耐受1异步：通气中断，频繁报警抗拒、挣脱2或拔管患者的发声情况交谈正常、语调正常或不出声发声正常或不发声0叹息、呻吟叹息、呻吟1尖叫、哭泣尖叫、哭泣2CPOT疼痛评估表镇静镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）(B)。维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用SAS或RASS躁动与镇静+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS镇静躁动评估表躁动与镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑[midazolam]或劳拉西泮[lorazepam]），以改善临床预后(+1A)。既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶指南推荐处理策略对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0,NoEvidence)。推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施(+1B)。指南推荐处理策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的管的固定和家属探视制度指南推荐处理策略对躁动不安的病人,应注意保护安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手或肩部,防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤给药方式：以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人指南推荐处理策略2.人员培训、教育与考核对所有的医护人员进行相关培训，明确ICU镇静镇痛的目的。对RASS评分和CPOT的工具的评估方法、注意事项进行培训。镇静镇痛药物知识以及给药方法、不良反应观察等进行培训培训完后进行预实验，床旁护士首先单独对RASS评分和CPOT评分进行评价，采用评定者间信度。信度不佳，进一步培训与再教育，并进行考核有疼痛因素包括：术后、机械通气、癌痛患者等昏迷病人不评估无疼痛患者只进行镇静计划，无镇痛计划CPOT评分要求：RASS评分为0分每日唤醒观察要点：每10分钟评价RASS，观察患者神志、瞳孔、肢体活动度、循环情况（心率、血压），安全护理（防止跌倒坠床）、各种管路护理4.落实镇静镇痛健康教育研究表明，疼痛控制教育的满意程度能预测整体满意度，不论患者疼痛程度如何，如果对患者进行疼痛控制知识的教育，既可改善患者对疼痛控制的满意度评分。因此，对患者及家属的疼痛教育应贯穿住院过程的始终主管护士了解患者对疼痛、止痛药的认识、疼痛体验经历及需求，向患者讲解镇痛的新观念及疼痛评估的方法，有针对性