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癌症病人的心理与心理护理北大一院内科•癌症是一个涵盖多种原因导致的100多种疾病的通称。•癌症共同存在的现象是源于细胞繁殖异常和失控而形成的某种形式的恶性增长。•人体10万亿个细胞中每一个都有可能发生癌变，必须处于精密和持久的控制之下。一旦我们到了中老年，癌症发生率就急剧上升。在工业化国家最常见的癌症是肺癌、结肠癌、乳腺癌和前列腺癌。致癌基因和抗癌基因的发现：•科学家发现：致癌基因广泛存在于人体所有细胞中，通常是以未活化的潜伏状态而存在，且与抗癌基因共存；抗癌基因属保护基因，如缺乏这种保护基因，致癌基因就要启动而致癌，健全的免疫功能可防止致癌基因突变。•提示：癌肿发生与否最终取决于人体免疫力，异常行为将导致免疫功能低下，它是癌的“活化剂”，倡导健康行为可使癌细胞逆转甚至能使癌症自愈。恶性肿瘤的多因素发病过程环境宿主癌心理社会因素心理社会因素致癌源X线病毒免疫系统内分泌系统遗传因素间接直接•间接心理社会因素：是人类行为使个体增加暴露于致癌源中，如吸烟--肺癌-食道癌-膀胱癌-胰腺癌、直射阳光--黑色素瘤、酗酒--肝硬化--肝癌、烟加酒--上消化道癌等。•直接心理社会因素：心理社会应激（指应激事件、个人艰辛或人格因素）在癌症出现之前起什么作用？科学上将注意力集中在两种更为精确的观点上•第一个观点：人们的各种个性或心理状态也许能通过使人们易于受到致癌因素的影响，或者损害身体探测和毁灭新癌症的能力，来增强我们对癌症的易感性。•第二个观点：心理因素会影响已患有癌症的人生存和康复的可能性。心理—社会因素与肿瘤•生活事件•情绪及情感反应•癌症易感个性特征及行为特征生活事件•数量多程度严重近期事件•心理应激—重要情感丧失—无论是通过死亡、离婚还是其它方式，中断一种亲密的关系会与癌症联系起来。•生活史凄凉的童年—困惑的青年—悲痛的中老年成人心理应激与童年负性情绪体验统称“印痕”，即心灵创伤。就儿童来论，心理活动处在发展状态，如果物质营养、良性信息、母爱三大要素不具备，就会引起印痕烙印。其中，以家庭核心对儿童心身健康影响极大。丧失假说•在对癌症病人广泛的精神分析中，屡屡发现他们都有童年期的严重丧失并伴有极度的无望。•癌症病人的典型发展形式：童年早期父母一方死亡或离去，导致受惩罚和孤独的情感。一部分儿童将这种状态体验为自己的过错，感到受排斥、情绪不稳定，随着生活的积累，保持和深化了这种艰难的关系。第二种重要的丧失是老年人的无望情感，成年累月的负性情感累积。哀大莫过于心死心理社会事件及其心理反应可以增加对躯体疾病的敏感性？•不是丧失本身而是个体对丧失的反应（即悲痛过程的性质）在起作用。•还有一个主要因素可能是对丧失的心理适应。•丧失的社会效应：孤独、忽视、缺乏照顾、温饱问题等都可起作用。情绪及情感反应•不良情绪是肿瘤细胞的活化剂•忧郁—深深的忧虑、久久未能实现的愿望以及失望所产生的精神压抑•悲痛—长期处于抑郁、悲哀、孤独和难以宣泄的悲痛之中，恶劣情绪体验的失控状态•情绪致病的条件是强烈而持久的情绪反应的“轰击”癌症易感个性特征及行为特征•癌症敏感型人格—内化的愤怒和敌视、攻击•癌症易感性行为特征—C型行为抑制强烈情感，特别是压抑愤怒顺从他人意愿，缺乏自信避免可能冒犯他人的矛盾或行为对待生活的态度沉静，表现出理性和冷漠遵从传统的行为模式，保持“可爱”的形象具有坚忍和自我牺牲精神拥有感到无助或无望的感情取向癌症的心理免疫学机制•中枢神经系统的主导作用•内分泌系统功能失调•免疫系统免疫监督失调肿瘤发生的心身模式心理紧张刺激或压力抑郁、焦虑、失望大脑下丘脑脑垂体活动免疫系统内分泌系统失调抑制免疫机能异常细胞增加癌瘤生长免疫失控•对心理和情感因素能够影响某些癌症的发生和发展这一说法，现在已没有多少疑问。社会支持和患者对所患疾病的情感反应等心理因素对病后存活有着相当大的影响。适当的心理和社会介入有助于帮助患者对付疾病，提高剩余时光的生活质量，并在某些情况下延长他们的存活时间。•无视心理作用是对人类能力的一个不负责任的浪费。癌的诊断是人类最应激的体验之一•病人的应对方式对于最终的心理社会适应十分重要。•应对是一个高度个体化并不断改变的过程。•许多癌症病人在知道诊断后的数周到数月之内，有明显的应激，必须通过一系列的处理来应对这种致命性的威胁及心身反应。癌症病人的应对一般都在以下范围内：•既往史，生平关于癌的想象和恐惧的界限•首次症状，觉察还是忽视•首次就医•诊断•首次治疗•复发，局部和/或远隔部位转移•再次治疗（常为化疗或放疗）•治愈/慢性病/濒死或死亡确诊癌症后的心理反应•否认—不愿相信孤独•愤恨—愤怒和反抗•妥协—讨价还价阶段（乞求）•抑郁—忧郁（自杀倾向）•接受—接受•六种不同的心理变化期：疾病体验期---怀疑期---恐惧期---幻想期---绝望期---回光返照式平静期（国内）（国外）普遍心理反应•惧怕死亡和疾病是非常健康的心理，没有这种害怕心理是不正常的。对惧怕心理不要去管它，重点应放在追求有意义的生活上。•癌症患者最好应作出强有力的情感反应，无论什么方式的反应都比没有反应要好。患者的精神状态通过什么手段改变对癌症的易感性或存活的机会？•感知：一个人的心理状态、情感和态度能够影响发现癌症的快慢，甚至接受医疗的类型，如在两可的情况下，患者承受放疗和化疗折磨的意愿不可避免地影响医生的决定。•行为：心理通过行为影响我们患上癌症的机会；还能影响到照顾自己的好坏程度，如吃合适的食物、定时锻炼和睡眠充足有助于减缓癌症的发展。•免疫：负面的心理、紧张压力、缺乏社会支持等通过损害天然杀伤细胞的活力而促使肿瘤扩散。另外，压力等还能通过改变负责修补细胞中缺损DNA的分子机制，损害身体对癌症的防卫机制。•接受心理治疗的癌症患者的免疫功能发生了变化：体内循环的淋巴细胞数量大大增加，特别是能够杀死癌细胞的天然杀伤细胞和巨型淋巴细胞的数目增加，天然杀伤细胞活力也更强。•心理治疗多少刺激了患者的免疫系统，因此增强了身体抵抗肿瘤进一步生长的能力。患者对治疗本身的心理冲突•对命运前途掌握不住。•认知对抗和认知回避。•期望得到的信息是极广泛的，但这些信息的给予，也可能产生不良的应激。•求得最好的特效治疗，以求根治。•惧怕肉体创伤和严重副作用—预期性焦虑。•经济困难—成为家庭负担，良心不安。性别差异•女性的反应比男性更加积极稳定。（较之男性，女性较开朗、活泼、亲社会、忍受性高。）•一半以上男性感觉无能为力，前途没有希望。（男性认为从此无力承担家庭、社会双重负担，感觉内疚。）•三分之一男性出现程度不同的社交障碍。（男性愿意一个人默默地承受，倾向于自我隔离。）不同教育程度水平的差异•教育程度高者•积极•配合好•教育程度低者•被动、乱投医•情绪障碍大•行为障碍癌症病人家庭的心理反应•最有帮助的行为----提供情感上的支持、同情和关心。•家庭成员的恐惧会作为疾病的提示物。•巨大心理冲突（应激）----经济困难和伦理冲突—爱和磨难的冲突•对病人最好的补药之一是提供温暖、支持性的人际关系。癌症病人的心理干预一般心理护理•亲密原则•保护原则•陪伴原则•信念原则深层心理护理•认知疗法•信念疗法•集体心理疗法•厄色尔塞疗法•抗焦虑、抗抑郁治疗•放松疗法瑜伽疗法•艺术疗法音乐美术舞蹈书法•愉悦疗法欢笑幽默•运动疗法是天然抗抑郁剂•自然疗法易地景观花木宠物认知疗法•基本观点：认知过程是客观现实世界与情绪、行为反应的中介，当由于感觉作出错误评价与解释，或知觉由于某种原因得不到充分信息，就会对思维的准确性或范围产生影响，使思维受到限制或歪曲。•让病人充分了解癌症的诱发因素，包括不良生活习惯、癌前性格、情绪及生活事件等，让病人充分剖析自己，重建适应能力，改变自我。•道家认知疗法的核心：利而不害，为而不争；清心寡欲，知足常乐；知和处下，以柔克刚；清静无为，顺其自然。信念疗法•20世纪最重要的心理发现是“自我意象”，即心理控制论。•每个人都有一幅建立在自我信念之上的心理图象或自我肖像，人的所有行为、感情、举止甚至才能都与自我意象一致，意象是公分母，是成功与失败、漂亮与丑陋、健康与疾病的决定性因素之一。•医学家发现，在人脑和免疫系统之间有“渠道”暗自相通，想象活动对自主神经系统确有控制作用，信念确能强化免疫系统。•坚定的信念是一种最佳信息内反馈疗法，是目前世界上风行的行为疗法、暗示疗法的一个重要环节。集体心理疗法•集体心理疗法：指对一组相同与相似病情的患者实施支持性心理疗法，利用病人现身说法，相互影响，通过从众心理以取得每个成员人格和行为上的改善，缓解疾病症状，甚至使疾病康复。•家庭治疗：是从集体心理疗法中衍生出来的，是将家庭作为一个整体而进行的心理疗法，通过与家庭中所有成员有规律的接触与交流，使家庭内部发生有益的变化，从而使患者的临床症状减轻或消失。基本原则：忽视“理由与道理”，重视“感情与行为”；摒弃“过去”，关注“现在”；淡化缺点，强化优点。抗癌协会“咖啡屋”厄色尔塞（Issels）疗法•厄色尔塞疗法：即用患者自己的最佳信息与医生的最佳信息相结合的医疗方法。•介绍病情，要求积极配合，动员机体一切防卫手段向癌冲击；•意念治疗；•选择最佳信息，利用各种最佳治疗参数回授给患者，加强内反馈机制；•用同类患者最佳信息、显效病历、带瘤生存记录及现身说法等授予最佳信息；•科学讲座、免疫知识介绍等培植患者的内反馈系统。抗焦虑、抗抑郁治疗•评价心理现象、提供心理治疗依据（辅助用药）•晤谈：了解心理变化及精神刺激来源•量表、问卷：C型行为问卷艾森克人格问卷（EPQ）明尼苏达多相人格调查表（MMPI）=（心理CT）焦虑量表抑郁量表症状自评量表（SCL-90）结束语：•病人的躯体治疗和心理护理应当结伴而行，没有心理护理的治疗是不完整的治疗。•我们的目标是：让病人直面心理压力的考验，重新回到自己所熟悉的生活环境中去。谢谢