-2018-0208原发性骨质疏松症诊疗指南-20171024-final

2017版《原发性骨质疏松症诊疗指南》解读四川省医学科学院∙四川省人民医院老年内分泌科张敏MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.22017版《原发性骨质疏松症诊疗指南》主要内容•1.概述•2.骨质疏松症发病机制•3.骨质疏松症危险因素及风险评估•4.骨质疏松症临床表现•5.骨质疏松症诊断及鉴别诊断•6.骨质疏松症防治目录(定义、分类、流行病学)(骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具)(常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查)(基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗)MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.32017版《原发性骨质疏松症诊疗指南》主要内容•1.概述•2.骨质疏松症发病机制•3.骨质疏松症危险因素及风险评估•4.骨质疏松症临床表现•5.骨质疏松症诊断及鉴别诊断•6.骨质疏松症防治目录(定义、分类、流行病学)(骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具)(常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查)(基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗)MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.4骨质疏松症的定义正常骨骨质疏松以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病。骨强度反映骨密度与骨质量(2001NIH)一种以骨量低，骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(1994WHO)MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.5骨质疏松症分类原发性骨质疏松症•绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)一般发生在女性绝经后5~10年内•老年骨质疏松症(Ⅱ型)一般指70岁以后发生的骨质疏松•特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明继发性骨质疏松症•由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.6我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7％，男性为14.4％•骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病•我国是世界上老年人口绝对数最大的国家。目前60岁以上人口已超过2.1亿(约占总人口的15.5％)，65岁以上人口近1.4亿(约占总人口的10.1％)•我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7％，男性为14.4％14.4%20.7%0%5%10%15%20%25%男性女性骨质疏松症(我国50岁以上人群)MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.7女性骨质疏松性椎体骨折的患病率50岁以上为15％，80岁以上为36.6%15.0%36.6%0%5%10%15%20%25%30%35%40%50岁80岁以上女性椎体骨折•骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果•骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等。最常见的是椎体骨折•50岁以上女性椎体骨折患病率约为15.0％，50岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6％MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.8骨质疏松性骨折危害巨大7201320163005001000150020002015年2035年2050年医疗费用(亿元)12是老年患者致残和致死主要原因之一造成沉重的家庭和社会负担骨质疏松性骨折医疗费用死于各种并发症发生髋部骨折1年内20%致残50%MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.9我国骨质疏松症整体诊疗率低•我国骨质疏松症诊疗率在地区间、城乡间还存在显著差异•整体诊治率均较低•即使患者发生了脆性骨折(椎体骨折和髋部骨折)，骨质疏松症的诊断率仅为2/3左右•接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1/4MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.102017版《原发性骨质疏松症诊疗指南》主要内容•1.概述•2.骨质疏松症发病机制•3.骨质疏松症危险因素及风险评估•4.骨质疏松症临床表现•5.骨质疏松症诊断及鉴别诊断•6.骨质疏松症防治目录(定义、分类、流行病学)(骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具)(常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查)(基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗)MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.11骨质疏松症及其骨折的发生机制绝经和增龄骨基质胶原分子非酶促交联环境因素遗传因素氧化应激↑糖基化↑骨细胞骨形成↓骨吸收↑↑骨量减少成骨细胞破骨细胞性激素↓VitD缺乏、钙吸收↓PTH↑体力活动↓肌肉质量↓TNF-α、IL-1，6，7，17、PGE2↑GH-IGF轴↓RANKL/OPG↑破骨细胞凋亡↓寿命↑吸收↑骨细胞凋亡↑成骨细胞凋亡↑形成↓骨强度↓、骨脆性↑力学刺激↓跌倒↑骨折•骨质疏松症及其骨折的发生是遗传因素和非遗传因素交互作用的结果新增MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.122017版《原发性骨质疏松症诊疗指南》主要内容•1.概述•2.骨质疏松症发病机制•3.骨质疏松症危险因素及风险评估•4.骨质疏松症临床表现•5.骨质疏松症诊断及鉴别诊断•6.骨质疏松症防治目录(定义、分类、流行病学)(骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具)(常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查)(基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗)MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.13骨质疏松症的危险因素包括可控和不可控因素不可控因素可控因素•种族(患骨质疏松症的风险:白种人＞黄种人＞黑种人)•老龄化•女性绝经•脆性骨折家族史•不健康生活方式体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、钙和/或维生素Ｄ缺乏、高钠饮食、体质量过低等•影响骨代谢的疾病多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾脏及心肺疾病等•影响骨代谢的药物糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等更新MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.14骨质疏松症的风险评估工具①②③④IOF骨质疏松风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)骨折风险预测工具(FRAX®)跌倒及其危险因素用于疾病风险初筛跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等用于评估患者未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折(椎体、前臂、髋部或肩部)的概率用于疾病风险初筛MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.15IOF骨质疏松风险一分钟测试题编号问题回答不可控因素1父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折?是□否□2父母中一人有驼背?是□否□3实际年龄超过40岁?是□否□4是否成年后因为轻摔后发生骨折?是□否□5是否经常摔倒(去年超过一次)，或因为身体较虚弱而担心摔倒?是□否□640岁后的身高是否减少超过3cm以上?是□否□7是否体质量过轻?(BMI值少于19kg/m2)是□否□8是否曾服用类固醇激素(例如可的松，泼尼松)连续超过3个月?(可的松通常用于治疗哮喘、类风湿关节炎和某些炎性疾病)是□否□9是否患有类风湿关节炎?是□否□10是否被诊断出有甲状腺功能亢进或是甲状旁腺功能亢进、1型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良?是□否□更新MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.16IOF骨质疏松风险一分钟测试题(续)编号问题回答不可控因素11女士回答:是否在45岁或以前就停经?是□否□12女士回答:除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超过12个月?是□否□13女士回答:是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂?是□否□14男性回答:是否出现过阳萎、性欲减退或其他雄激素过低的相关症状?是□否□生活方式(可控因素)15是否经常大量饮酒(每天饮用超过两单位的乙醇，相当于啤酒1斤、葡萄酒3两或烈性酒1两)?是□否□16目前习惯吸烟，或曾经吸烟?是□否□17每天运动量少于30min?(包括做家务、走路和跑步等)是□否□18是否不能食用乳制品，又没有服用钙片?是□否□19每天从事户外活动时间是否少于10min，又没有服用维生素Ｄ?是□否□结果判断上述问题，只要其中有一题回答结果为是，即为阳性，提示存在骨质疏松症的风险，并建议进行骨密度检查或FRAX®风险评估更新MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.17亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)——计算评估•OSTA主要是根据年龄和体质量筛查骨质疏松症的风险，可通过计算评估计算方法：OSTA指数＝[体质量(kg)－年龄(岁)]×0.2风险级别OSTA指数低-1中-1~-4高-4结果评定MedicalAffairs/OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5):413-444.18FRAX®计算依据的主要临床危险因素、骨密度值及结果判断危险因素解释年龄模型计算的年龄是40~90岁ꎬ低于或超过此年龄段，按照４０或９０岁计算性别选择男性或女性体质量填写单位是kg身高填写单位是cm既往骨折史指成年期自然发生或轻微外力下发生的骨折，选择是与否父母髋部骨折史选择是与否吸烟根据患者现在是否吸烟，选择是与否糖皮质激素如果患者正在接受糖皮质激素治疗或接受过相当于泼尼松5mg/d超过3个月，选择是类风湿关节炎选择是与否继发性骨质疏松如果患者具有与骨质疏松症密切关联的疾病，选择是这些疾病包括Ⅰ型糖尿病、成骨不全症的成人患者、长期未治疗的甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症或早绝经(45岁)、慢性营养不良或吸收不良、慢性肝病过量饮酒乙醇摄入量大于等于３单位/ｄ为过量饮酒一个单位的相当于8~10g乙醇，相当于285ml啤酒，120ml葡萄酒，30ml烈性酒骨密度先选择测量骨密度的仪器，然后填写股骨颈骨密度的实际测量值(g/cm2，如果患者没有测量骨密度，可以不填此项，系统将根据临床危险因素进行计算结果判断FRAX®预测的髋部骨折概率≥3％或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20％时，为骨质疏松性骨折高危患者，建议给予治疗FRAX®预测的任何主要骨质疏松性骨折概率为10％~20％时，为骨质疏松性骨折中风险FRAX®预测的任何主要骨质疏松性骨折概率10％，为骨质疏松性骨折低风险•FRAX®工具的计算参数主要包括部分临床危险因素和股骨颈骨密度MedicalAffa