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助产新理念和新进展湖南省妇幼保健院罗煜•中国有句古话，生孩子就像在阎王爷门前走一回。•世界卫生组织的统计数字显示，全球每年有超过50万妇女在怀孕和分娩时死亡，另有800万人产生并发症（每天平均约有1000名妇女死于与妊娠和分娩有关的各类并发症）；•每年有超过300万新生儿在出生后第一周内死亡，还有260多万死产婴儿。•2012年5月5日，联合国人口基金在为纪念第20个“国际助产士日”所发表的声明中指出，发展中国家有超过三分之一的产妇在分娩时得不到专业照料；在一些最贫穷国家，仅有约13％的孕产妇能够获得助产接生服务。•如果妇女在分娩时能够得到专业卫生工作者、特别是助产士的照料，并且当紧急情况出现时能够及时得到产科诊断和治疗，孕产妇死亡率将可减少75％。•孕产妇死亡率、婴幼儿死亡率这两个关键性的指标是衡量一个国家卫生水平、健康水平的重要指标，而这两个指标可以说都跟我们的工作相关。•这就是助产专业的重要性、特殊性所在。•世界卫生组织在一份调查报告中指出，在新西兰，产妇的自然分娩率达到了67.4％，澳大利亚为60.8％；而产妇的会阴侧切率，两国仅为10.2％与16.1％。•而中国平均剖腹产率接近50％，个别医院甚至超过了80％，远远高于世界卫生组织推荐的15％上限。•“助产专业”按字面理解好象一个辅助性岗位。•但是助产士的工作质量不仅关系到每一个家庭，每一个家庭的幸福，其实它关系到的是我们下一代的健康，是我们国家的未来，更关系到每一个母亲的权利和健康。助产“新”进展•拉玛泽呼吸镇痛法•水中分娩拉玛泽呼吸镇痛法•母爱之所以被称为最伟大的爱，不仅是因为她的包容和无私，更是因为她的付出和艰辛……•女性的分娩能力是天生具有的，分娩是妇女特有的生理过程，正所谓“瓜熟蒂落”，但是分娩时子宫收缩会引起阵痛。•据国家计生委人口宣教中心的资料显示，82%的产妇在分娩时有恐惧感。•产妇感觉到疼痛是大脑皮层中枢神经的作用，产妇的精神状态和分娩痛有很大的关系，如果思想上对分娩怀着紧张、恐惧的心理，疼痛就会加剧。痛！分娩痛与疾病、受伤引起的疼痛有本质上的区别•分娩痛是妇女分娩过程中所产生的一种复杂的生理、心理活动。•分娩疼痛主要来自于几个因素：子宫收缩、肌肉紧张和畏惧-紧张-疼痛加剧。•有一定的物质基础，有强烈的感情色彩。精神因素•害怕痛、出血、胎儿畸形、难产，担心母婴安危→恐惧和担忧→害怕－紧张－疼痛综合征→对疼痛的敏感性↑分娩痛的影响因素社会因素•分娩环境、氛围、工作人员的态度、其他产妇的表现、家人的关怀态度→孤独无援／倍受关爱→↑／↓痛感。分娩痛的影响因素文化因素•产妇的家庭文化背景、信仰、价值和风俗→疼痛的感知和处理方式•产妇的受教育情况→对分娩过程的认知→处理方式分娩痛的影响因素接纳、珍视分娩痛•分娩痛——迎接新生命的庄严仪式，生命的洗礼。上天馈赠的礼物剧烈分娩痛对母婴健康的影响•交感神经兴奋、体内儿茶酚胺类物质释放增加,应激反应——焦虑不安、恐惧•耗氧量增加、心脏负荷加重、子宫血管收缩、血流量减少，导致胎儿窘迫；•产妇过度换气，血内二氧化碳分压显著降低，氧解离曲线左移，导致酸碱平衡失调，母体和胎儿内环境紊乱；•初产妇，由于焦虑、恐惧，非常容易出现复杂的心理变化——产后抑郁•分娩疼痛是客观事实，疼痛研究是医学领域中古老而现代的课题,医务人员无权不提供镇痛服务；•分娩镇痛是每一位产妇、胎儿的权利――妇女有权享受安全、幸福的分娩服务；－－胎儿有权在宫内宫外旅途中受到保护和善待。分娩镇痛的意义•分娩镇痛可提高分娩期母婴安全性――缩短产程降低剖宫产率减少产后出血支持产妇心理健康降低胎儿缺氧降低新生儿窒息分娩镇痛技术相关要求•产妇需清醒，能配合分娩。－－分娩镇痛技术的基本要求•对母婴无害；•对产程无影响或可加速产程；•起效快，作用可靠，•能达到全产程的镇痛，方法简便；WHO的观点（爱母行动计划）•提供分娩镇痛服务，最大限度减轻分娩痛。•维护和尊重产妇的自主权•不要伤害产妇及她的孩子（善待）•鼓励使用非药物镇痛技术，除非有医学指征不使用麻醉剂、镇痛剂孕期健康教育•给孕妇和家属讲解妊娠、分娩的基本生理知识，消除对分娩的恐惧与焦虑；•告知分娩过程中胎儿是觉醒的、并主动参与的，分娩活动是母子共同努力完成。•让孕妇和家属认识分娩痛对母婴健康的影响，认识分娩镇痛的意义。•让他们了解分娩镇痛的各种技术及相关要求。•给予情感关注，让家人体贴关怀产妇并教会其丈夫参与分娩活动。产兆：阵痛、胎儿下降感、见红、破水。第一产程：规律宫缩至宫口开全。初产妇需11~12小时；经产妇需6~8小时。第二产程：宫口开全至胎儿娩出。初产妇需1~2小时，不应超过2小时；经产妇只需数分钟，也有长达1小时者，但不应超过1小时。第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出。需5~15分钟，不应超过30分钟。衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转自由体位分娩分娩镇痛服务水中分娩镇痛药物镇痛拉玛泽镇痛拉玛泽镇痛法的由来•法国医生拉玛泽博士在一次偶尔接触到“心理预防法”之后，通过进一步研究，发现了利用呼吸分散注意力，以减轻分娩痛苦。•1952年拉玛泽(Lamaze)博士整理了这套方法，因此被称为“拉玛泽镇痛法”。国际拉玛泽组织：•成立：1960年成立国际拉玛泽有限公司（法国非赢利的组织）•普及：1970年以来，在南美洲、欧洲、亚洲等许多国家先后开展拉马泽。•目标：通过教育和宣传去促进、支持并保护正常的分娩，创造一个充满自信的妇女选择自然分娩的世界。什么是“拉玛泽镇痛法”•也被称为心理预防式的分娩准备法。•这种分娩呼吸方法，从怀孕早期开始一直到分娩，通过对神经肌肉控制、产前体操及呼吸技巧训练的学习过程，有效地让产妇在分娩时将注意力集中在对自己的呼吸控制上，从而转移疼痛，适度放松肌肉，能够充满信心地在分娩过程发生产痛时保持镇定，以达到加快产程并让婴儿顺利出生的目的。•拉玛泽镇痛法强调分娩是一种正常、自然、健康的过程。•通过一系列的学习与持续的练习，使每位准妈妈在情绪上、理智上、心理上及生理上都有所准备。原理：•是以俄国当时非常出名的心理预防法（巴浦洛夫的条件反射）为依据，认为人类的大脑能被训练去接受并分析一个给予的刺激，并选择如何反应。让铃声与食物同时出现小狗听见铃声没有食物流口水小狗看见食物流口水阵痛放松训练减痛阵痛主动放松减痛阵痛肌肉紧张疼痛巴浦洛夫的条件反射原理：拉玛泽训练的作用：•增强自然分娩的信心•减轻疼痛，减少药物的使用•保障母亲及胎儿健康•增进夫妻感情•缩短产程“拉玛泽镇痛法”练习的禁忌对象：•1、有高危妊娠状态的孕妇。如妊娠合并症、自然流产史、习惯性流产史等；•2、有内科合并症的孕妇。如心脏病、肝、肾脏疾病，甲亢，糖尿病等；•3、有外科合并症的孕妇。如扭伤、摔伤等；•4、有不适症状的孕妇。如头痛、腹痛、出血或窦性心动过速，心律不齐等。•5、医生认为不宜进行运动的孕妇。如何开展拉玛泽训练？•对象：胎位正常、无高危因素的孕妇（主张夫妇共同参与，共同练习）•时间：孕期可开始练习，最迟在孕满七个月（也有现学现用）•培训：由医务人员有计划地教导(孕妇学校)•合适人数：20对（40人）左右呼吸技巧训练•廓清式呼吸•胸式呼吸•浅而慢加速呼吸•浅的呼吸•闭气用力运动•哈气运动•吹蜡烛运动廓清式呼吸每项运动前后均须做此呼吸方法：1.坐、躺皆可。2.眼睛注视一个焦点。3.身体完全放松。4.用鼻子慢慢吸气至腹部。5.用嘴唇像吹蜡烛一样慢慢呼气。目标：身体真正放松检查法：检查孕妇的手臂及双腿。•将检查的部位慢慢抬起时会感觉肢体的重量•放开时，被抬起的部位会重重地掉下——表示完全松弛•否则应再继续发出（放松）的口令，直到陪练觉得孕妇被抬起的肢体已放松为止。胸式呼吸口令:1.收缩开始2.廓清式呼吸3.吸二、三、四、吐二、三、四吸二、三、四、吐二、三、四吸……4.廓清式呼吸5.收缩结束时间:初步阶段,宫口开大2~3公分方法:1.完全放松2.眼睛注视一定点3.由鼻孔吸气,由口吐气,腹部保持放松4.每分钟6~9次吸吐,每次速度平稳,吸呼气量均匀5.每天练习5次,每次1分钟浅而慢加速呼吸口令:1.收缩开始2.廓清式呼吸3.吸二、三、四、吐二、三、四吸二、三、吐二、三、吸二、吐二吸、吐、吸、吐……吸二、吐二吸二、三、吐二、三、吸二、三、四、吐二、三、四4.廓清式呼吸5.收缩结束时间:加速阶段,宫口开大4~8公分方法:1.完全放松2.眼睛注视一定点3.由鼻孔吸气,由口吐气4.随子宫收缩增强而加速,随其减弱而减缓5.每天练习5次,每次1分钟浅的呼吸时间：转变阶段收缩强、频率高。宫口开8~10公分。方法：1.完全放松2.眼睛注视一定点3.微张嘴吸吐(发出嘻嘻嘻音)4.保持高位呼吸,在喉咙处发音5.呼吸速度依子宫收缩强度调整6.吸及吐的气一样量,避免换气过度7.连续4~6个快速吸吐再大力吐气,重复至收缩结束口令:1.收缩开始2.廓清式呼吸3.嘻嘻…吐嘻嘻…吐嘻嘻…吐嘻嘻…吐……4.廓清式呼吸5.收缩结束闭气用力运动口令:1.收缩开始2.廓清式呼吸3.吸气、憋气、往下用力、用力……吐气。吸气、憋气、往下用力、用力……吐气。……4.廓清式呼吸5.收缩结束时间：宫口开全方法：1.平躺,两脚抬高放于椅子上,两膝屈曲分开,两手握椅子脚2.产妇大口吸气后憋气\往下用力3.头略抬起看肚脐,下巴前缩4.吸气后，憋气20~30秒马上用力到收缩结束5.预产期前3周每天练习6.只要模拟即可不要真的用力哈气运动时间:不能用力却又不由自主想要用力时1.子宫口未完全扩张而有强烈便意感时2.当胎头娩出2/3时方法:1.嘴巴张开,像喘息式的急促呼吸2.全身放松口令:不要用力—哈气衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转时间：同哈气运动（可二选一）方法：以吹蜡烛方式快速呼吸口令：不要用力—吹蜡烛吹蜡烛运动呼吸技巧训练•廓清式呼吸•胸式呼吸•浅而慢加速呼吸•浅的呼吸•闭气用力运动•哈气（吹蜡烛运动）呼吸深度逐渐变浅呼吸频率逐渐变快宫缩频率与呼吸频率相一致宫缩强度与呼吸深度相协调神经肌肉控制运动目的–分娩时使身体各部位的肌肉自然放松–提高对产痛的耐受，轻松度过产程时间–每天至少练习一次–每次15-20分钟方法通过肢体的紧张模拟子宫收缩训练其他部位的放松神经肌肉控制运动口令：1.廓清式呼吸2.缩紧XX（指身体的某一部位）3.放松4.廓清式呼吸1.缩紧右臂2.缩紧左臂3.缩紧右腿4.缩紧左腿5.缩紧右手右腿6.缩紧左手左腿7.缩紧右手左腿8.缩紧左手右腿练习步骤：产前体操运动种类•腿部运动•腰部运动•双腿抬高运动•盘腿坐式•股部肌肉伸展运动•腰部肌肉运动•背部与臀部运动•膝胸卧式目的•促进外周血液循环•加强心肌功能•增加免疫力，预防疾病•锻炼腹肌、臀肌、提肛肌、会阴肌群•使身体处于最佳状况•有利于分娩活动的正常进行腿部运动•练习方法：双手扶着椅背，左腿固定站好，右腿转动360度；待动作复原后，换另一条腿做同样练习。•作用：增加骨盆肌肉的韧性与会阴肌肉的弹性，促进分娩。•提示：每天早晚各做5~6次，怀孕任何阶段都可以做。腰部运动•练习方法双手扶住椅背，慢慢地吸气，手臂用力将身体的重量集中在椅背上；脚尖立起，抬高身体，挺直腰部，然后慢慢地呼气，放松手臂，脚站立恢复原来的样子。•作用：可以减轻分娩时的腰痛感，并还能增加会阴部和腹部肌肉的弹性，有助于胎儿从阴道娩出。•提示：可以从怀孕6个月开始进行，每天早、晚各做5～6次。腰部肌肉运动•练习方法：四肢伏地，双手沿肩垂直，双膝跪平与肩同宽，吸气时头部向上抬，脊部低下，吐气时头向下而脊部高起。•作用：减轻背部酸痛。•提示：每日做5次，怀孕6个月后开始做腰部肌肉运动。双腿抬高运动•练习方法：平躺仰卧，双腿抬高靠墙，尽量与身体垂直，每次维持五至六分钟，放下，再反复数次，早晚都做。•作用：它可促进下肢血液回流，预防静脉曲张，可增加阴道及会阴部肌肉的伸展及收缩能力，减少分娩时产道裂伤，并避免大小便失禁。•提示：怀孕任何阶段均可练习。股部肌肉伸展运动•练习方法：一腿伸直，另一腿稍曲，将伸直腿的脚趾部位往内收缩，然后放松，两腿交替。•作用：伸展脊椎