神经内科急症诊断和处理

急性脑血管病TIA短暂脑缺血发作诊断：1、是否为TIA①起病突然；②脑或视网膜局灶性缺血症状；③持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时；④恢复完全；⑤常反复发作。诊断：2、鉴别诊断局灶性癫痫复杂性偏头痛晕厥美尼尔综合征脑肿瘤硬膜下血肿低血糖低血压诊断：(3)颈内动脉系统还是椎基底动脉系统出现下列症状考虑为颈内动脉系统TIA：偏身运动障碍；偏身感觉障碍；单眼一过性黑蒙；一过性语言障碍。出现下列症状考虑为椎基底动脉系统TIA：眩晕、平衡障碍、复视、吞咽困难和构音不良；交叉性运动障碍和／或感觉障碍；猝倒发作。诊断：4、寻找病因（1）颈动脉超声：除外颈动脉病变。（2）心电图：除外心源性原因。（3）颈椎影像学检查：除外颈椎病变对椎动脉的压迫。（4）凝血及纤溶功能检查。（5）血脂和血糖检查。（6）血液流变学检查。治疗：1、去除危险因素（1）积极治疗高血压（2）停止吸烟（3）合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病（4）禁止过度饮酒（5）治疗血脂异常（6）颈动脉狭窄的治疗治疗：2、药物治疗（1）抗血小板药物使用抗血小板制剂能预防动脉粥样硬化所致的血栓性TIA进一步发展为卒中。首选阿斯匹林，开始每日300mg，2周后改为每日80mg。出现下列两种情况改为每日氯吡格雷75mg，或每日抵克力得250mg：服用阿斯匹林过程中仍有发作；因为消化道不良反应，病人不能耐受治疗。(2)抗凝治疗①TIA抗凝治疗的2个适应症是：1）怀疑心源性栓塞（慎用抗凝治疗）；2）既往大血管狭窄（慎用抗凝治疗）。②慢性心房纤颤者考虑使用华法令，INR目标值2-3，这种方法在老年人群更有效。③机械性心瓣膜存在是抗凝治疗适应症。④对抗凝治疗反应良好的TIA病因有：颅外颈内动脉内膜剥脱，严重的颈内动脉狭窄需行内膜剥脱术，抗磷脂抗体综合征，脑静脉窦血栓形成脑梗塞脑梗死诊断是否脑梗死时间概况空间概况危险因素病因诊断时间概况和空间概况可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：发病后症状逐渐好转，在3周内症状完全消失。完全性卒中：发病后6小时内症状达高峰，症状持续一段时间不变。进展性卒中：发病后24小时症状仍不断加重。动脉主干梗塞：半球大片状低密度，甚至是整个半球的低密度。皮层支梗塞：内小外大的三角形病灶。分水岭梗塞：指在大脑前动脉、中动脉和后动脉交界区的低密度，多表现为长条状梗塞。腔隙性脑梗塞：脑深部的小圆形病灶，病灶直径不超过15毫米脑梗死的分类动脉粥样硬化性脑梗死心源性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭脑梗死病因诊断脑栓塞①突然起病，症状迅速达到高峰②病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗塞的历史③心电图表明有心房纤颤④颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块⑤TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在。血流动力学脑梗塞①病史中有导致全身血压下降的佐证②由坐位或卧位变为直立位使起病③病史中反复一过性黑朦④颈动脉检查发现有高度狭窄⑤影像学上发现符合分水岭梗塞的表现。治疗支持治疗处理急性并发症血管再通神经保护治疗二期预防治疗(1)：支持疗法保持呼吸道通畅：通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给予吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。合理使用降压药：在发病3天内一般不用抗高血压药，除非出现下列三种情况：①平均动脉压大于130mmHg；②出现梗塞后出血；③合并高血压脑病。三天之后高血压按一般方法处理。抗感染：出现下列两种要使用抗生素：①出现感染的证据，如肺部和泌尿系感染；②明显的意识障碍。纠正血糖：使用胰岛素或口服降糖药纠正高血糖治疗(2)：处理急性并发症脑水肿：临床使用脱水药的指征是：①较大病灶的脑梗塞；②有头痛、呕吐等颅内压增高的证据；③出现意识障碍。选用的脱水药包括甘露醇、复方甘油注射液和白蛋白。禁止使用高张糖。癫痫：出现癫痫后使用抗癫痫药，首选的药物是丙戊酸钠和卡马西平。梗塞后出血：如果出血形成血肿，按脑出血处理；未形成血肿的渗血不用特殊处理治疗(3)：重建循环溶栓治疗指征：①发病不超过6小时；②普通CT扫描未出现梗塞灶；③无明显意识障碍。溶栓剂：①尿激酶：尿激酶溶于100～200ml生理盐水之中,总量50-250万U。②组织纤溶酶原激活物（t-PA）：0.9mg/kg快速静点。治疗(3)：重建循环抗凝剂指征：①病史超过6小时，失去溶栓时机；②进展性卒中；③心源性脑栓塞。使用的抗凝剂有三类：①普通肝素：用肝素12500单位，加入5％葡萄糖溶液1000毫升内，静脉点滴，20滴/分，一般只用1～2天，将凝血酶原时间保持正常值的2～2.5倍，凝血酶原活性在20～30％之间。②低分子肝素：每次0.4毫升，每天1～2次，皮下注射。③口服抗凝剂：新双香豆素300毫克，华法令3～6毫克，新抗凝片8毫克，任选其中之一口服，维持剂量因人而异。治疗(3)：重建循环抗血小板治疗指征：只要没有血小板功能低下的证据，都可以使用抗血小板治疗。常用抗血小板药物有两种：①阿斯匹林：每日使用阿斯匹林300毫克。②抵克力得：每日250毫克。治疗(3)：重建循环血液稀释疗法指征：①红细胞压积(Hct)高于正常；②血液粘稠度增高，尤其是低切全血粘度增高者。血液稀释的方法有两种：①等容量血液稀释：将全血从静脉抽出，经分离血细胞后，将血浆回输给病人，治疗指标是把红细胞压积降低至33％。②高容量血液稀释：静脉滴注底分子右旋糖酐，每日500毫升。治疗(3)：重建循环提高灌注压指征：①血压偏低；②影像学上符合分水岭梗塞；③其他血流动力学障碍的证据。采用的方法有两类：①扩容剂：静脉点滴底分子右旋糖酐，每日500毫升。②有升高血压作用的中药制剂，如参麦合剂。治疗(3)：重建循环蛇毒类制剂指征：血浆中纤维蛋白原含量大于400mg/dl。日本的东菱克栓酶和各种各样的国产蛇毒。治疗(3)：重建循环改善红细胞变形性指征：①病灶较小的腔隙性脑梗塞；②红细胞刚性增高；③高切变率下全血粘度增加。使用的药物是己酮可可碱治疗(4)：神经元保护剂钙拮抗剂：首选静脉点滴尼莫通，每日10毫克。当血压偏低或怀疑血流动力学脑梗塞是禁止使用尼莫通。此时可以考虑使用氟桂利嗪。兴奋性氨基酸拮抗剂：可以静脉点滴低浓度硫酸镁或门冬氨酸钾镁。自由基清除剂：每日静脉点滴维生素C3克。治疗(5)：二期预防寻找和去除各种危险因素脑出血诊断：1、判断有无脑出血判定有无脑出血，也就是从临床上鉴别脑出血与脑梗死的可靠方法是头颅CT扫描，CT上表现为高密度，CT值为75～80Hu。诊断：2、出血量的计算出血量估算的方法有很多，适合临床使用的是多田氏公式，计算方法如下：出血量(ml)≡0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数诊断：3、病因诊断（1）高血压性脑出血：①常见部位是豆状核、丘脑、小脑和脑桥。②急性期极为短暂，出血持续数分钟。③高血压病史。④无外伤、淀粉样血管病等其他出血证据。（2）脑淀粉样血管病：①老年病人或家族性脑出血的年轻病人。②出血局限于脑叶。③无高血压史。④有反复发作的脑出血病史。⑤确诊靠组织学检查。（3）抗凝剂导致的脑出血：①长期或大量使用抗凝剂。②出血持续数小时。③脑叶出血。（4）溶栓剂导致的脑出血：①使用抗凝剂史。②出血位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。脑肿瘤出血：①脑瘤或全身肿瘤病史。②出血前有较长时间的神经系统局灶症状。③出血位于高血压脑出血的非典型部位。④多发病灶。⑤影像学上早期出血周围水肿和异常增强。（5）毒品和药物滥用导致的脑出血：①毒品滥用史。②血管造影血管呈串珠样改变。③脑膜活检的组织学证据。④免疫抑制剂有效。（6）动静脉畸形出血：①发病早，年轻人的脑出血。②遗传性血管畸形史。③脑叶出血。④影像学发现血管异常影像。⑤确诊依据脑血管造影。治疗1最初的治疗是保持气道通畅、呼吸和循环功能稳定。确定局灶神经功能损伤，注意外部创伤征象，检查是否合并褥疮。同时控制血压、高颅压、液体治疗、预防癫痫、控制体温。2支持治疗：全面护理、监护。开放气道，纠正呼吸、循环，必要时气管插管。3保持呼吸道通畅和稳定血压：通过血氧饱和度和动脉血氧分压测定发现有缺氧证据时，要给与吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。治疗4合理使用降压药：在发病3天内不要将血压降低到正常高限（140／90mmHg）。不要马上降血压。血压的维持是极其重要的，在未请神经内、外科医师会诊之前不要降压。13-15％高血压伴脑出血的病人有第二种潜在的血管性致病原因：动脉瘤、动-静脉畸形、海绵状血管瘤。治疗严重的高血压（如：收缩压≥200mmHg，舒张压≥110mmHg）5纠正凝血异常：除非下列原因导致的脑出血，否则不应该使用止血药，使用止血药的情况包括：1与使用华法令相关的脑出血用冻干健康人血浆和维生素K。2与使用肝素相关的脑出血使用鱼精蛋白。3与使用溶栓药相关的脑出血使用鱼精蛋白和6－氨基已酸。4与血小板功能障碍相关的脑出血静脉输入新鲜血小板。5血友病相关的脑出血静脉输入凝血因子Ⅷ。治疗6.降低颅内压：甘露醇、甘油、白蛋白7、神经保护剂SAH蛛网膜下腔出血一临床表现突然剧烈头痛，呕吐，意识障碍，精神症状，抽搐，脑膜刺激征一侧动眼神经麻痹（后交通动脉瘤），局灶性体征轻；脑血管痉挛二辅助检查(一)影象学检查CT，MRI，MRA，DSA，脑血管造影等SAH囊性动脉瘤DSA(二)脑脊液检查压力高，外观均匀一致血性，发病早期RBC/WBC与血液一致，蛋白偏高，糖及氯化物正常。一周后脑脊液黄变。三诊断及鉴别诊断诊断：症状、体征、脑脊液检查结果、影像学结果。鉴别：脑出血，脑膜炎等四治疗1）一般治疗：卧床4-6周，镇静，止痛，降压，缓泻等2）止血：大剂量抗纤维蛋白溶解剂，PAMBA等，3周以上。3）防治血管痉挛：钙离子拮抗剂，如尼莫地平10mg静滴，qd，4）手术治疗五预后急性期死亡率30%，3次复发死亡率几乎100%。一般不留后遗症，个别正常颅压脑积水。癫痫Epilepticus【概述】系多种原因引起脑部神经元群阵发性异常放电所致的发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常的一种疾病。【诊断】一、临床表现：根据临床发作类型分为：㈠全身强直－阵挛发作（大发作）：突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。若发作持续不断，一直处于昏迷状态者称大发作持续状态，常危及生命。㈡失神发作（小发作）：突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵挛或自动症。一次发作数秒至十余秒。脑电图出现3次/秒棘慢或尖慢波综合。㈢单纯部分性发作：某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。若发作范围沿运动区扩及其他肢体或全身时可伴意识丧失，称杰克森发作（Jack）。发作后患肢可有暂时性瘫痪，称Todd麻痹。【诊断】【诊断】㈣复杂部分性发作（精神运动性发作）：精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感和精神运动障碍。可有神游症、夜游症等自动症表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、自伤等暴力行为。㈤植物神经性发作（间脑性）：可有头痛型、腹痛型、肢痛型、晕厥型或心血管性发作。无明确病因者为原发性癫痫，继发于颅内肿瘤、外伤、感染、寄生虫病、脑血管病、全身代谢病等引起者为继发性癫痫。二、辅助检查：1.EEG、BEAM、Holter（脑电图、脑电地形图、动态脑电图监测）：可见明确病理波、棘波、尖波、棘－慢波或尖－慢波。2.如为继发性癫痫应进一步行头颅CT、头颅MRI、MRA、DSA等检查可发现相应的病灶。3.腰穿CSF检查,可有改变。【治疗措施】一、药物治疗：1.根据癫痫发作类型选择安全、有效、价廉和易购的药物。①大发作选用苯巴比妥90-300mg/d。丙戊酸钠0.6-1.2