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界首乡洋田村高血压综合干预方案为推进我乡慢病综合防治工作，探索慢病综合干预模式，根据我乡实际情况，我们将高血压作为优先干预的疾病，以健康教育和健康促进为基本手段，以个体化的高血压患者管理为主要措施的高血压防治模式，并拟将洋田村作为试点开展。现制订界首乡洋田村高血压干预方案。一、目标（一）积极开展健康教育，提高高血压患者的高血压知晓率和行为改变率，增强高血压患者自我管理的意识和效果，降低高危人群中危险因素水平。（二）积极开展人群高血压筛查，建立35岁以上人群首诊测血压制度，提高高血压筛查和高血压早诊早治的比例。（三）提高医务人员高血压防治理论和技能，加强高血压患者和高危人群的随访管理，控制患者高血压，高血脂和体重增长，提高高血压的规范管理率和控制率，降低高血压患者心血管事件和脑卒中等并发症的发生率和死亡率。二、高血压患者的检出（一）35岁以上病人首诊测量血压：社区卫生服务中心各科门诊对当年首诊就诊的35岁以上患者测量血压，以早期检出高血压患者。（二）人群血压普查，以该行政村为单位，开展辖区人群高血压普查，检出辖区高血压患者，特别是无症状高血压患者。（三）健康体检：农民健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。三、高血压干预的主要内容及措施高血压干预分为非药物干预和药物干预。高血压的非药物干预主要通过改善高血压患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危险因素水平，达到预防和控制高血压的目的。高血压非药物干预包括合理膳食，控制体重，体育锻炼、戒烟、平衡心理等内容。具体措施为：（一）合理膳食：（1）限盐：提供定量盐勺，每人每日食盐量不超过6克（2）限制饮酒：提倡高血压患者应戒酒。（3）多吃新鲜蔬菜、水果。（4）增加食物中钾和钙的补充。（5）减少膳食脂肪，适量增加优质蛋白质，增加含蛋白质较高而脂肪较少的鱼类、禽类。（二）体育锻炼：增加日常活动量（多步行、骑车、爬楼梯）。`指导患者规律运动（每周3－5天、每天不少于30分钟），帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度。（三）控制体重：监测体重变化，规律运动，减少食量，少吃肥肉，含油脂高的食品和零食。制定个体化饮食和运动方案。（四）戒烟：帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供必要的专业支持，提供心理支持，创造戒烟环境，防治复吸。（五）平衡心理：根据患者性格特征，提出适当的建设和措施，使患者少生气，多交流，保持心态平和。四、高血压干预的工作措施（一）每半年在高血压病人中举办一次高血压健康知识讲座，由责任医生等专业人员讲授高血压防治知识，播放高血压病健康教育录象，重点强调高血压的危险因素，规范用药和血压监测的重要性等。（二）设立高血压健康宣传栏（每年4期），发放宣传材料。宣传合理膳食、适量锻炼、控制体重、心理平衡及戒烟知识。（三）给每位高血压患者提供定量盐勺和戒烟戒酒药物等适宜技术。（四）开展高血压病人管理及药物治疗对每名高血压患者及时建立《高血压患者管理卡》，建立患者健康档案；定期对高血压患者进行随访管理，认真填写《高血压患者随访卡》并随时记录和更新病人的病情变化，根据患者实际情况发放健康教育处方。指导高血压患者进行自我管理。五、经费预算（一）购买相关仪器：如血压计（2台）、体重秤（1台）、健康控油限盐套装（100个）、电脑（1台）、电视机（1台）、DVD（1台）等需约人民币××元。（二）印制相关表、册：如高血压病人登记表，高血压患者管理卡，高血压患者随访卡等需人民币××元。(公共卫生服务项目经费开支）（三）印制宣传资料、健康教育处方、制作宣传栏、展板等需人民币××元。（四）高血压防治培训：人民币××元（五）高血压病人功能锻炼器材经费：××元。（六）工作人员补助、交通车辆费用等：人民币××元以上合计：人民币××元。六、评价与考核（一）高血压病人的发现1.有高血压病人摸底调查方案。2.有高血压病人登记表。3.建立35岁以上病人首诊测量血压制度。（二）健康档案建立与管理1.高血压病人健康档案建档率大于95%。2.《高血压患者管理卡》、《高血压患者随访卡》做到人、卡相符，项目填写完整、齐全。要求管理的高血压病人按级别进行随访，并建立完整记录。3.建档管理对象开出健康教育处方达到100%。（三）干预过程评价1.举办高血压健康知识讲座至少每年4次，要求有讲义及相关记录。2.设立高血压宣传栏每年四期，要求有宣传资料、照片或相关记录。3.参与高血压病人建档管理的人数每年有一定数量的递增。