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1高血压患者危险因素综合管理2我国高血压患病率呈增长态势发病率(%)•2010年我国约有1.6亿高血压患者；2012有2.66亿，1/5成人患有高血压；•2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)4中国高血压患者的特点高钠饮食低钾饮食低肾素水平2010最新中国高血压指南明确指出：中国是脑卒中大国脑卒中/心肌梗死发病比值约5~8:1;2013分别70%和50%与高血压有关。降压可分别减少40-50%和15-30%危险率5JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖高血压是心脑血管疾病首位危险因素中国是卒中大国6中青年超重/肥胖率快速增长超重＋肥胖率比例%1992年2002年马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315超重和肥胖将成为高血压患病率的又一重要危险因素中国持续高吸烟率令人堪忧全国15岁以上人群四次吸烟率调查比较中国心血管病报告.2010/卫生部心血管病防治研究中心编著.-北京：中国大百科全书出版社，2011.3中国高胆固醇血症和糖尿病发生率逐年升高在15组35-59岁的中年人群中，研究我国心血管病主要危险因素的流行病现状国家”九五”科技攻关课题协作组.中华心血管病杂志，2001,29(2):74-79.1994年，调查19个省，224,251名年龄在25-64岁之间的中国居民2000-2001年，调查15,540名年龄在35-74岁之间的成年人2010年，调查14个省，46,239名20岁以上成年人高血压+糖代谢异常高血压+血脂异常高血压+糖代谢异常+血脂异常高血压+吸烟（男性）高血压+缺乏体力活动高血压+高盐状态CONSIDER研究：纳入全国7个地区、46家医院的5,206例高血压患者，调查高血压合并糖代谢异常、血脂异常、吸烟等危险因素的流行病学及治疗现状赵冬，等.中国高血压合并多重心血管病危险因素现状——CONSIDER研究中国高血压患者合并心血管危险因素状况血脂异常、糖代谢异常、吸烟为最主要的危险因素10中国高血压合并危险因素患者陡增19.5%28.7%17.2%无1种CV危险因素≥3种CV危险因素百分比（%）34.6%2种CV危险因素CV危险因素：•血脂异常•高血压•吸烟•超重5.8%22.6%36.1%35.5%无其他危险因素1个危险因素2个危险因素≥3个危险因素患者比例%GuDF,etal.Circulation.2005;112:658-665.赵冬.CONSIDER研究.2010长城国际心脏病学会议2010年≥1个危险因素94.2%2001年≥1个危险因素80.5%14690例5206例高血压合并其他危险因素是雪上加霜协同促进冠心病发生发展吸烟尼古丁基因易感性高血糖糖化蛋白糖基化产物↑纤维蛋白原PAI-1血脂异常CRP血流动力学异常TNF-α脂肪细胞肥胖FFAVLDL↑TG↑HDL↓高血压中国人群中相当于3个心血管危险因素一级预防•美国自20世纪40年代起冠心病的死亡率持续升高，1968年冠心病的死亡率高达336.5/10万，此后政府重视预防，主抓控制胆固醇、降压、控烟；到2000年冠心病的死亡率下降了50%，其中危险因素控制的贡献率最大，分别是24%、20%、12%。政府学会医生企业关注血压管理最大限度降低高血压患者心脑血管事件推动慢病防控共同关注血压管理，推动中国慢病防控患者国外最新指南：高血压社会化管理是提高高血压控制率的杠杆点社区--家庭医生医院--医生护士1，JournalofHypertension2013,31:1281–1357；2，Hypertension.publishedonlineNovember15,2013;家庭（患者家人）15心血管病杂志2011年1月第39卷第1期2011年中国心血管病预防指南细化血压管理血脂管理血糖管理生活方式管理高血压患者多重危险因素综合管理16一、高血压患者生活方式管理•合理膳食•适量运动•控制体重•戒烟限酒•心理平衡2013年指南新增加肥胖这一危险因素强调低盐饮食5g/日强调戒烟，促使政府立法男性腰围90cm女性85cm关注和减轻患者的焦虑和抑郁情绪生活方式管理各国指南极力推荐生活方式管理•全社区范围内减少钠的摄入、防治肥胖、增加体力活动对降低血压有一定帮助。•需要获得更好的初级卫生保健并提高对高血压风险的意识。生活方式干预是前提药物治疗是根本充足睡眠YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27.19二、高血压患者降压管理2012AHA提出血压管理的关键问题：–发现未诊断的高血压患者–从“治疗”走向“控制”----“管理”–教导高血压患者的自我管理–推进血压监测和报告–严格控制盐摄入AHA同时强调：有效的血压管理中，患者、医生、护士、政策制定者和医保部门需要共同参与ESC欧洲高血压指南2009ESC指南再评价2010版中国高血压防治指南•2012KDIGO：CKD血压管理指南2009201120072012•2012加拿大指南为了优化血压管理，各国指南推陈出新20102011NICE高血压指南20132013ESH/ESC高血压指南20132013JNC8美国高血压指南JNC8随指南更新，高血压治疗策略更加优化•血压达标仍是心脑血管获益的根本途径•联合用药是血压达标的重要手段•关注24h血压，降低高危时段心血管事件风险22每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物2010年中国高血压指南2010中国高血压防治指南小剂量长效制剂联合用药个体化23个体化降压目标降压方式强调和缓平稳2010中国高血压防治指南•普通高血压患者降至140/90mmHg以下•老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg•伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg能耐受，逐步达标•冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注•降压并非越快越好•对老年人、病程较长或有靶器官损害或并发症患者，降压应该慢一点•平稳三达标：起始、晨起、长期达标更强调和缓降压理念24D-CCB+利尿剂D-CCB+ACEIARB+利尿剂D-CCB+ARBACEI+利尿剂D-CCB+β阻滞剂我国临床主要推荐应用以CCB为基础的优化联合治疗方案优化联合方案2010中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂252013年6月14日ESH/ESC联合发布具有里程碑意义的高血压管理指南EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht15126100120140160180200分级708090100110120舒张压mmHg收缩压，mmHg分期分类无血管或靶器官损害有血管或靶器官损害血管或靶器官并发症20132013ESH/ESC高血压分级、分类、分期“立体化”三维管理分层原发继发27其他风险因素，无症状器官损害或疾病血压(mmHg)正常高值收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压≥180或舒张压≥110无危险因素低危中危高危1-2个危险因素低度危险中危中危至高危高危≥3个危险因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病中危至高危高危高危高危至很高危有症状的CVD，CKD4期及以上或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151心血管危险因素2013ESH/ESC指南更加重视心血管危险因素对评估整体心血管风险的意义282013ESH/ESC高血压指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值＜140/90mmHg•糖尿病患者目标舒张压推荐降至85mmHg•老年高血压SBP≥160mmHg患者，降至140-150mmHg；•80岁老年患者如能耐受也可考虑降至140mmHg基于众多研究表明血压高于140/90mmHg与增加的心脑血管事件风险密切相关，因此调整降压靶目标值更利于简化临床医生对高血压患者的管理新指南统一降压目标值更利于简化血压管理重视群体血压达标ESC/ESH联合主席Mancia指出：2013ESH/ESC新版指南指出：•利尿剂（包括噻嗪类、氯噻酮和吲哒帕胺）•β受体阻滞剂•钙拮抗剂（CCB)•血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）•血管紧张素受体拮抗剂（ARB）30五大类降压药物均可作为初始和维持治疗用药:Manciaetal.JHypertens2013:31:1281-1357ARB/HCTZ及ARB/CCB联合方案是新指南推荐的优选方案之一优选方案：•ARB+HCTZ；•ARB+CCB；•ACEI+HCTZ；•ACEI+CCB；•利尿剂+CCB不推荐组合：•ARB+ACEI2013ESH/ESC高血压指南推荐增加剂量是降压达标的合理选择之一ManciaG,etal.EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedJune14,2013当采用单药或两药联合作为起始治疗时为降压达标，必要时可增加至足剂量血压轻度升高低/中危心血管风险血压明显升高高/极高危心血管风险两种药物联合单药换用其他单药增至足剂量均增至足剂量增加第三种降压药物三种药物足剂量联合换用其他两种药物联合增至足剂量治疗方案两种药物足剂量联合332013AHA/ACC/CDC“科学建议”推荐•1级高血压（收缩压140–159mmHg或舒张压90-99mmHg），要改变生活方式，并考虑应用噻嗪类利尿剂；•2级高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg），在改善生活方式基础上，推荐联合使用2种降压药物.•初始治疗药物：噻嗪类利尿剂（HCTZ）、ACEI、ARB、CCB。•联合用药：HCTZ与ACEI或ARB）或HCTZ与CCB联合，或ACEI与CCB联合。JNC8：强调达标是高血压治疗的主要目标JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血压治疗的主要目标是血压达标（Attain）和持久达标（Maintain）强调了高血压治疗的短期达标和长期达标2014JNC8指南：高血压初始治疗推荐新指南根据年龄对降压目标值区分为：≥60岁患者血压目标值为＜150/90mmHg＜60岁者目标值为＜140/90mmHg糖尿病和慢性肾病患者目标值为＜140/90mmHg药物选择：噻嗪类利尿剂和ACEI、ARB、CCBJamesPA,etal.JAMA.2014;311(5):507-20.35JNC8指南对成人高血压降压目标和起始药物选择推荐指南人群目标血压（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁一般人群150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁一般人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442737JNC8降压治疗方案调整策略----三种方案•A．先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；•B．先选用一种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第二种药物，•C．若基线血压≥160/100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。JNC8：提升剂量降压达标的重要策